Introducción

El dolor lumbar es definido como una molestia ubicada en la zona baja de la espalda, entre la primera y quinta vértebras lumbares, puede o no presentar irradiación a miembros inferiores, compromete estructuras músculo esqueléticas, ligamentos y/o nervios (1). Este se puede clasificar de acuerdo con su duración en agudo de 0 a 6 semanas, subagudo de 7 a 2 semanas o crónico, más de 12 semanas, En relación con su causa, puede ser específico o inespecífico; el específico puede presentarse por posible enfermedad sistémica (infección, cáncer, osteoporosis, entre otros) o por compresión radicular; y el inespecífico corresponde a un dolor localizado en la zona de referencia sin origen conocido (2).

En el mundo, la prevalencia del dolor lumbar es de 50 % para el dolor agudo y entre 13 % y 26 % para dolor crónico (3). En Colombia, cerca del 60 % de la población ha tenido en algún momento dolor lumbar y un 20 % lo presenta de manera crónica, y suele afectar al grupo de personas entre los 40 y 60 años de edad (4). Aproximadamente, el 80 % de los adultos experimentará un episodio de dolor por lo menos una vez en su vida (4). Adicionalmente, el dolor lumbar es considerado la cuarta causa de consulta en urgencias, la segunda de pensión por invalidez y la segunda de reubicación laboral (5). Por ello, actualmente es considerado un problema de salud pública, que genera incapacidad y demanda un costo incremental para el sistema de salud y gasto de bolsillo para los pacientes; no obstante, médicos y fisioterapeutas en muchas ocasiones desconocen la causa que lo desencadena.

Dada la heterogeneidad de las técnicas utilizadas para formular el diagnóstico y plantear el tratamiento del dolor lumbar, no hay consenso sobre su manejo (6). En este sentido, existe dificultad en el diagnóstico diferencial de la causa del dolor lumbar y, en consecuencia, la intervención puede resultar ineficaz y generar reincidencias y cronicidad.

El objetivo de la presente investigación fue comparar la toma de decisiones de un grupo de fisioterapeutas en el manejo del DLCI, con aquellas contenidas en la guía COST B13. Low back pain: Guidelines for its management (LBP-GM), con el fin de identificar la integración de la mejor evidencia disponible, consignada en la LBP-GM, y lo que reportan los fisioterapeutas encuestados sobre su práctica habitual (7).

Materiales y métodos

Diseño del estudio: Este estudio se correspondió con un diseño descriptivo de corte transversal. Para el proceso de selección de la guía de práctica clínica para el manejo del dolor lumbar esta investigación se acoge a la definición descrita a continuación: “conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar al profesional en salud y al paciente a tomar las decisiones adecuadas en circunstancias clínicas específicas” (8). A partir de dicho concepto, se realizó una búsqueda en las bases de datos Pubmed y PEDRO (Physiotherapy Evidence Database) y en las páginas electrónicas de la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME), de la Red Española de Investigadores en Dolencia de Espalda (REIDE) y de la American Physical Therapy Association (APTA). Fue también considerada para su análisis la guía de dolor lumbar del Instituto de los Seguros Sociales (ISSColombia). La revisión en Pubmed consideró las guías publicadas en los últimos ocho años (2003-2010) en inglés o español, e investigación en seres humanos.

La base de datos Pubmed arrojó cuatro resultados con las palabras clave “dolor lumbar” y “guías de práctica clínica”, de los cuales tres correspondían a guías de práctica clínica. De estas, se descartó una, al no corresponder con el diagnóstico de DLCI.

En la base de datos PEDRO, la búsqueda se condujo con los términos “dolor lumbar” y “guías de práctica clínica”, que generó un total de veintidós resultados: ocho de ellos correspondían a revisiones sistemáticas y once a ensayos clínicos, solo tres fueron guías de práctica clínica, de las cuales una era coincidente con la búsqueda en Pubmed y otra hacía referencia a dolor lumbar específico.

Para determinar la calidad de las guías encontradas, se utilizó la herramienta AGREE, diseñada en el año 2001 para ayudar a productores y usuarios de guías de práctica clínica en la evaluación de su calidad metodológica y surgió como resultado de una colaboración internacional con subvención del programa europeo EU BIOMED2 y respaldado por la Organización Mundial de la Salud (8). La evaluación considera veintitrés ítems, organizados en seis dominios: alcance y objetivos, participación de los implicados, rigor en la elaboración, claridad y presentación, aplicabilidad e independencia editorial. La tabla 1 muestra las definiciones operacionales de los dominios e ítems de AGREE.

Seis guías fueron seleccionadas: tres, resultado de la búsqueda sistemática y las otras tres, publicadas por ASCOFAME-ISS, APTA y REIDE (2, 6, 7, 9, 10, 11). Cinco evaluadores independientes las analizaron y fue revisada por un investigador experto, de acuerdo con los criterios de Appraisal Guideline Research y Evaluation AGREE (8).

La tabla 2 resume los promedios de los puntajes obtenidos por los cinco evaluadores independientes y el valor otorgado por el clínico experto para cada guía en los diferentes dominios.

Después de ser aplicado el AGREE a las diferentes guías, la que obtuvo el mayor puntaje fue LBP-GM, con 69 puntos. El otro criterio, además del alto puntaje en los dominios de AGREE, importante en la elección de la guía, fue el número de citas registradas en SCOPUS hasta septiembre de 2010; donde la guía LBP-GM ocupó el tercer lugar de citación.

La LBP-GM incorpora los métodos de elaboración, la búsqueda y selección de la evidencia científica, la evaluación de la calidad metodológica, los niveles de evidencia y el análisis y aprobación del contenido de la versión original COST B13 “Low back pain: Guidelines for its management” (7). En la LBP-GM se especifican, además, la actualización de la guía, la financiación, la declaración de los conflictos de interés y el análisis bajo los criterios de AGREE. La LBP-GM contiene la definición de la lumbalgia inespecífica y las recomendaciones en relación con el diagnóstico, los factores pronóstico, el tratamiento interdisciplinar y la prevención.

La tabla 3 resume las recomendaciones expuestas en la LBP-GM sobre el diagnóstico y el tratamiento fisioterapéutico del DLCI y la evidencia que las soporta.

Selección del grupo de fisioterapeutas: Participaron en este estudio cincuenta fisioterapeutas con experiencia profesional en el área clínica, vinculados a instituciones de salud que prestaban atención asistencial o que estuviesen ejerciendo en práctica clínica privada, quienes aceptaron participar mediante la firma de un consentimiento informado. Los criterios de selección fueron: Fisioterapeutas que como mínimo hubieran tenido un año de experiencia en el área asistencial y que dentro de su práctica clínica realizaran atención de pacientes con alteraciones de origen músculo esquelético.

Elaboración del instrumento: Con el fin de comparar las decisiones de un grupo de fisioterapeutas en el manejo del dolor lumbar crónico inespecífico con aquellas contenidas en la guía COST B13, se diseñó una encuesta de veintisiete preguntas de selección múltiple con única respuesta o múltiple sobre el manejo del dolor lumbar crónico inespecífico que incluía ítems relacionados con el perfil profesional y laboral de los fisioterapeutas, las características de los pacientes y las decisiones y recursos en el diagnóstico y tratamiento del DLCI. Las preguntas acerca de las decisiones clínicas tuvieron como opción de respuesta: siempre, casi siempre, algunas veces y nunca. El cuestionario se basó en el algoritmo y recomendaciones de diagnóstico y tratamiento de la LBP-GM. Después de su elaboración se realizó una prueba piloto con tres profesionales y, de acuerdo con los resultados, se hicieron ajustes en redacción y tipo de pregunta de algunos apartados para dar mayor precisión a la encuesta y a las respuestas.

Resultados

De los cincuenta fisioterapeutas laboralmente activos que participaron en este estudio, el 46 % era empleado (65,2 %, en entidades privadas y 34,8 %, en públicas); el 50 %, independiente y el 4 % tenía ambos tipos de vinculación. De quienes refirieron ser empleados, el 47,8 % trabajaba en una institución prestadora de servicios (IPS); el 21,7 %, en clínica particular y el 30,5 %, en otras instituciones como servicios de salud ocupacional en el campo petrolero y las fuerzas militares. Los trabajadores independientes se dedicaban a la atención domiciliaria en un 48 %; consultorio privado, el 36 % y el 16 % ejerce ambas prácticas.

El 46 % de los profesionales encuestados tenía experiencia laboral mayor a diez años; el 32 %, entre tres y siete años y el 22 %, de uno a tres años. El 56 % de los fisioterapeutas contaba con algún tipo de entrenamiento en DLCI. El 34 % refirió utilizar protocolos para la intervención del dolor lumbar; el 20 %, guías de atención creada por la institución en donde laboran y el 14 %, guías de práctica clínica basada en la evidencia científica.

El 74 % de los fisioterapeutas entrevistados atendió entre el 10 % y el 40 % de pacientes con este diagnóstico al mes. El 62 % de ellos realizaba entre 9 y 16 sesiones mensuales para el DLCI. Tan solo el 32 % de los profesionales hacía parte de un grupo interdisciplinar para este manejo de forma permanente. De los 50 encuestados, el 42 % atendía entre uno y cinco pacientes nuevos con DLCI al mes.

El rango de edad de los pacientes con consulta por DLCI era entre 50 a 59 años, con predominio de sexo femenino. Afiliados al sistema de seguridad social en un 74 % de los casos. El 64 % pertenecía al régimen contributivo; el 6 %, a especial y subsidiado, 4 %.

Al indagar sobre los procedimientos diagnósticos, los fisioterapeutas refirieron que el 42 % de los pacientes casi siempre asistía a consulta con ayudas diagnósticas previas; el 34 %, algunas veces y el 16%, siempre. El 72 % de los profesionales afirmó utilizar siempre dichas ayudas y el 20 %, casi siempre. Los exámenes de apoyo diagnóstico previo más frecuentes fueron rayos X, en un 80 % de los casos atendidos con DLCI; 8 %, resonancia nuclear magnética y electromiografía, en un 2 %. Además de las ayudas diagnósticas previas, los profesionales clasificaron, según su importancia para el proceso de evaluación del DLCI, las siguientes pruebas: evaluación del dolor, en un 80 %; examen de postura, en un 54 %; prueba de Lassegue, en un 30 %; rango de movimiento, en un 26 %; prueba de retracciones de musculatura lumbar, en un 24 % de los casos y palpación espinal en un 22 %.

En cuanto al tratamiento, los encuestados aseguraron que el 40 % de sus pacientes siempre llegaba con las sesiones prescritas; el 24 %, algunas veces y el 16 %, casi siempre. El 46 % de los fisioterapeutas consideraba necesarias entre 9 y 16 sesiones para realizar un tratamiento completo, con una duración por sesión de 45 a 60 minutos. El 80 % realizaba su intervención de manera individual, el 14 %, grupal y el 6 % restante, en ambas modalidades.

En el tratamiento del DLCI, el 70 % de los fisioterapeutas manifestó siempre hacer uso de la termoterapia; masaje, en un 50 % de los casos y TENS, en un 48 %. Algunas veces hacer uso del ultrasonido, el 54 % y 50 %, el uso de la crioterapia. Nunca implementaban laser, el 78 %, diatermias, el 74 %, ni corrientes interferenciales en el 54 % de los casos.

Al categorizar las estrategias de intervención más utilizadas para el DLCI, los fisioterapeutas designaron los niveles de importancia de la siguiente manera: estiramientos 80 %, fortalecimiento muscular isométrico 70 %, técnica de Rood 52 %, ejercicio aeróbico 44 %, mecanoterapia 38 %. Adicionalmente, el 48 %, algunas veces usaba tracción manual, el 50 % nunca realizaba tracción mecánica y el 30 % casi siempre implementaba terapia manual. Los fisioterapeutas afirmaron que sus pacientes recibían tratamientos simultáneos con fármacos como los antiinflamatorios en un 84 %, 78 %, con analgésicos y 38 %, con miorelajantes.

Cuando los pacientes acudían a consulta fisioterapéutica con ayudas o soportes externos, el 48 % de los profesionales modificaba su uso; el 34 % continuaba con su manejo y el 12 % suspendía el uso de estos. Por último, los fisioterapeutas tenían en cuenta como criterios que orientan la finalización del plan de tratamiento la disminución del dolor, en el 78 %; el 68 %, por una mayor funcionalidad y el 16 % de los fisioterapeutas, a quienes se les aplicó el cuestionario, el aumento de los rangos de movimiento.

Discusión

Al comparar la toma de decisiones de un grupo de fisioterapeutas en el manejo del dolor lumbar crónico inespecífico con el propuesto por la guía COST B13, se encontró, que en lo referente a los procedimientos para el apoyo diagnóstico, los rayos X fueron los más utilizados por los fisioterapeutas encuestados. Sin embargo, de acuerdo con la LBP-GM, estos no están recomendados para el diagnóstico del DLCI, ya que se indican únicamente para detectar deformidades estructurales. La resonancia magnética usada para identificar procesos radiculares, según la evidencia que soporta la guía, es utilizada en un bajo porcentaje por los profesionales, ya que el paciente no cuenta con este tipo de exámenes (19, 20).

En la guía COST B13 no se recomienda la prueba de Lassegue, la medición de los arcos de movimiento, ni la palpación espinal, señalamiento que concuerda con la práctica clínica habitual, referida por los fisioterapeutas que respondieron el cuestionario. Por el contrario, las pruebas de rutina en la evaluación del DLCI, referidas por los fisioterapeutas a quienes se les aplicó el cuestionario, como la percepción del dolor y la postura, no se tuvieron en cuenta en las recomendaciones de la guía (13, 14, 15). Por la pobre calidad de la evidencia, se muestra la necesidad de implementar herramientas evaluativas válidas y confiables en sus prácticas clínicas, que lleven a aproximarse de manera más objetiva a las deficiencias estructurales y funcionales del individuo (14).

Al indagar por los tratamientos usados para el DLCI, se reportó el uso frecuente de la termoterapia superficial, el masaje y el ultrasonido; mientras que la diatermia, el láser y la terapia interferencial fueron poco utilizadas. La evidencia científica muestra limitada evidencia (nivel C) o nula (nivel D) sobre el uso de la terapia interferencial (nivel C y D), el láser (nivel C), los soportes lumbares (nivel D), la diatermia (nivel D), el ultrasonido (nivel C y D), el masaje (nivel C), la termoterapia (nivel D) y la tracción (nivel C y D), lo que indica que existen prácticas que aún no están basadas en la evidencia científica y requieren procesos de investigación frente a los efectos del ultrasonido en el DLCI (22, 23, 24, 25, 26, 27, 37, 74, 79).

En cuanto a las recomendaciones acerca del uso de la TENS (nivel A y B), el ejercicio (nivel A, B y C) y la terapia manual (nivel A y B), calificadas por la guía como fuerte (nivel A) y moderada (nivel B), evidencia que el 48 % de los profesionales encuestados señalaron que utilizaban en sus tratamientos para el DLCI tanto el ejercicio como el T.E.N.S. mientras que solo un 10 % manifestó el uso de la terapia manual. Adicionalmente, los resultados encontrados permiten identificar un bajo porcentaje de fisioterapeutas especialistas en el quehacer clínico o en el manejo del DLCI (28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 41, 42, 43, 44, 45, 50, 51, 54, 56, 58, 60, 61, 66, 67, 70, 71, 72).

Conclusiones

Existe una diferencia importante en las decisiones de manejo del DLCI del grupo de fisioterapeutas encuestado y aquellas derivadas de las recomendaciones de la guía, que se derivan de la mejor evidencia disponible consignada en la LBP-GM. Ello quizás se deba a que: (a) los profesionales aún no incorporan los resultados de la investigación en las decisiones de manejo del DLCI; (b) hay insuficiente evidencia que sustenta la eficacia y la efectividad de las técnicas utilizadas tradicionalmente en la intervención fisioterapéutica de DLCI; (c) aunque se reporta un número cada vez mayor de estudios, su calidad metodológica aún resulta poco rigurosa y ello da lugar a que se excluya de las revisiones sistemáticas y los metanálisis una proporción significativa de investigaciones; (d) el proceso de evaluación fisioterapéutico suele estar centrado en la observación y no siempre en la medición rigurosa, lo cual dificulta la posibilidad de establecer indicadores de proceso y desenlace en el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes; (e) cerca del 50 % de los fisioterapeutas encuestados realizan atención domiciliaria, que restringe el uso de las diferentes modalidades de intervención en DLCI y la disponibilidad de alta tecnología; (f) el sistema de seguridad social en Colombia no cubre ni diferencia todas las pruebas diagnósticas, ni tipos de tratamiento recomendados en la LBP-GM y (g) las oportunidades de manejo interdisciplinario del DLCI son restringidas.

Este estudio permite dar una mirada crítica sobre el desempeño profesional de un grupo de fisioterapeutas en la práctica clínica e identificar algunos de los derroteros para la investigación frente a los procesos de evaluación, sistematización de la práctica clínica e intervención basada en la mejor evidencia científica disponible para el manejo del DLCI.

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Notas de autor

1 Ft, MSc

2 Fa, MSc, PhD

maria.trillos@urosario.edu.co

Información adicional

Para citar este artículo: Trillos MC, Hernández-Jaramillo J, Osorio-Camacho AM, Pulido-Forero ÁM, Rodríguez-Muñoz MA, Rojas-Ramos AM, Torres-Cuartas A. Práctica clínica cotidiana frente a la evidencia científica en el manejo fisioterapéutico del dolor lumbar crónico inespecífico. Rev Cienc Salud. 2015;13(2):205-221. doi: dx.doi.org/10.12804/revsalud13.02.2015.06