Revista Ciencias de la Salud
ISSN:1692-7273 | eISSN:2145-4507

Introducción

La endometriosis se ha definido como la presencia de tejido endometrial no neoplásico fuera del útero. Esta entidad es de cierta forma común y afecta usualmente los ovarios. A partir de ello, genera una clínica basada en dolor pélvico profundo, dispareunia y dismenorrea. La endometriosis cutánea es excepcional, y ocurre cuando las glándulas endometriales y el estroma residen en la piel (1). La endometriosis cutánea se divide en primaria y secundaria. No se conoce mucho acerca de la patogenia de la endometriosis cutánea primaria, pero se cree que la secundaria se genera posterior a una cirugía abdominal o pélvica (2). Se ha descrito como una enfermedad benigna; sin embargo, se han encontrado registros que sugieren conversión a malignidad, lo que obliga a estudiar sus características histopatológicas, a fin de adoptar conductas terapéuticas asertivas (3). Y dado que la condición es extraordinaria, y puede aparentar otras condiciones cutáneas, como queloide o dermatofibroma, el diagnóstico suele ser un reto, por lo que se hace necesario exponer y analizar este tipo de entidad (4).

Caso clínico

El caso corresponde a una mujer de 36 años de edad, quien consultó con el servicio de Cirugía General por un cuadro clínico de dos años de evolución, consistente en lesiones sobrelevantadas de la piel en la región umbilical, de color café oscuro, que describió como dolorosas y sangrantes en el momento del ciclo menstrual. Estas habían sido resecadas en dos ocasiones. Como antecedentes relevantes, la mujer refirió enfermedad de Arnold-Chiari, que había requerido manejo quirúrgico durante su infancia.

Desde el punto de vista ginecológico, presentó como fórmula obstétrica dos gestaciones con partos vaginales. Además, refirió ciclos irregulares y que no estaba planificando a la valoración. No tenía diagnóstico de endometriosis pélvica previo, ni cirugías ginecológicas por laparoscopia o laparotomías.

Su menarquia fue a los 11 años y tenía ocasional dispareunia sin sangrado en la relación. Negó antecedentes familiares de importancia. En el examen físico se evidenciaron dos lesiones nodulares: una de 0.4 cm × 0.3 cm y otra de 0.2 cm × 0.2 cm, sobreelevadas, regulares, de bordes bien definidos, de color violáceo, dolorosas a la palpación, sin sangrado o secreción; además, la presencia de un defecto herniario en la pared abdominal en la región umbilical, de aproximadamente 1 cm de diámetro mayor, reductible (figura 1). Según lo descrito, se recibió la remisión con una impresión diagnóstica de hernia umbilical.

Posterior al análisis del caso, se planteó realizarle una cirugía para la exéresis de dichas lesiones y una herniorrafía umbilical sin colocación de malla, dado el tamaño del defecto. Dicho procedimiento se llevó a cabo sin complicaciones, mientras el tejido extirpado se envió a patología (figura 2). En el control por consulta, la paciente mostraba una buena evolución, estaba asintomática y sin dolor residual. Entre tanto, el resultado de patología informó tejido fibroconectivo y adiposo rodeado de glándulas con apariencia endometrial, revestida por epitelio cilíndrico sin atipias con alteración de su arquitectura y focos de hemorragia (focos endometriósicos), sin evidencia de malignidad. La herida quirúrgica tenía una evolución adecuada en el momento de la valoración.

Discusión

El Dr. Francis Villar fue quien describió por primera vez, en 1886, la endometriosis cutánea localizada en el ombligo de una paciente, y nombró a esta lesión como el nódulo de Villar. La endometriosis cutánea primaria umbilical representa del 0.5 % al 1.0 % de todas los mujeres con endometriosis ectópica, y el ombligo es uno de los sitios menos comunes de implantación (5). Otras localizaciones reportadas han sido la parte superior de los órganos viscerales abdominales, la pared abdominal, el diafragma y la pleura, de las cuales se ha especulado su presencia como resultado de una diseminación peritoneal. Del mismo modo, se han encontrado lesiones en sitios más distantes, como el sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico, posiblemente como resultado de una diseminación linfática o una hematológica (6).

Esta condición afecta alrededor del 5 % al 15 % de mujeres en edad fértil, y del 3 % al 5 % de mujeres en edad menopaúsica (7). En un metanálisis de Andres et al. (8) se evaluaron 88 estudios que habían incluido a 230 pacientes con endometriosis abdominal. De estas, 133 presentaban lesión en la ingle; 82, en la región umbilical; 13, en la pared abdominal, y 2, en el perineo. Todos los casos se clasificaron como lesiones primarias, es decir, estas mujeres no presentaban antecedentes de cirugías abdominales y perineales (8). La presentación clínica más común se basó en una masa palpable, sangrado umbilical y dolor regular o irregular abdominal.

Cuando los autores asociaron la endometriosis extrapélvica con la presencia de endometriosis pélvica en 134 pacientes, pero encontraron que solo el 18 % la tenía. Es preciso resaltar que en los casos asociados las lesiones no se hallaban contiguas a la endometriosis pélvica (ingle) (8). Por lo anterior, podemos esperar que cuando la lesión esté distante a la región pélvica, no vamos a encontrar endometriosis pélvica; sin embargo, no debemos dejar pasar la oportunidad de hacer una evaluación completa, más aún si se trata de mujeres en edad fértil.

Nuestra paciente presentó la clínica común, con un dato clave, y es que refería el sangrado umbilical solo cuando se encontraba menstruando. La escisión quirúrgica es el tratamiento de elección para aquellas pacientes con nódulos solitarios (>5 mm-<5 cm); mientras que en las lesiones difusas o grandes se prefiere el manejo con terapia hormonal o con anticonceptivos orales (9). El examen histopatológico de la pieza quirúrgica que evidencia la presencia de glándulas endometriales, asociado con focos hemorrágicos y con una clínica común, confirma el diagnóstico (10).

Como puntos de aprendizaje, tenemos que la endometriosis cutánea es una entidad de presentación rara, capaz de imitar otras entidades cutáneas, por lo que es necesario ser exhaustivo a la hora de realizar un diagnóstico diferencial. De ahí que se deba considerar la frecuencia de presentación en mujeres en edad fértil e, incluso, en mujeres en edad menopaúsica. Una buena historia clínica, con un examen físico asertivo, y la histopatología permiten un diagnóstico preciso, que permita una terapéutica eficaz.

Contribución de los autores

La concepción y diseño, la adquisición de los datos e información o análisis e interpretación de los datos: Ivan Lozada-Martínez, Gian Núñez-Rojas, María Bolaño-Romero, José Salcedo-Hurtado y Christian Ospina-Pérez.

Planeación del artículo o revisión de contenido intelectual importante: Ivan Lozada- Martínez, Gian Núñez-Rojas, María Bolaño-Romero, José Salcedo-Hurtado y Christian Ospina-Pérez.

Aprobación final de la versión que se va a publicar: Ivan Lozada-Martínez, Gian Núñez-Rojas, María Bolaño-Romero, José Salcedo-Hurtado y Christian Ospina-Pérez.

Conflicto de intereses

Ninguno declarado.

Referencias

Notas de autor

¹ Grupo Prometheus y Biomedicina Aplicada a las Ciencias Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena (Cartagena, Colombia).

² Servicio de Cirugía General, ESE Hospital Universitario del Caribe, Universidad de Cartagena (Cartagena, Colombia).

* Autor de correspondencia: ivandavidloma@gmail.com