Introducción
El reconocimiento de la importancia de la salud mental en la vida de las personas y comunidades se ha sintonizado con la crítica a las lógicas asilares de la psiquiatría tradicional y la institucionalización de la definición de salud mental por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 1950 1. Desde entonces, en todo el mundo han predominado las ideas de la psiquiatría comunitaria, que orientan los modelos sanitarios y las políticas públicas en salud mental hacia la desinstitucionalización y la implementación de estrategias comunitarias para el tratamiento de los trastornos mentales 2.
En Latinoamérica, la salud mental ha estado influida por un modelo biomédico y positivista derivado de la psiquiatría comunitaria, principalmente en contextos institucionales y gubernamentales 2,3. Sin embargo, desde la década de los ochenta, gracias a luchas sociales y nuevas disciplinas académicas, han surgido tanto entendimientos de la salud alejados de la enfermedad como procesos de reivindicación de saberes populares y transformación social, impulsados por disciplinas como la psicología comunitaria latinoamericana 4.
Estas luchas han desafiado las visiones epidemiológicas y centradas en el trastorno mental de la psiquiatría comunitaria y les han otorgado un papel activo a las comunidades en el cuidado de su salud y la transformación de su realidad 4. La búsqueda por resignificar la salud mental, la comunidad y la participación comunitaria, contextualizándolas al entorno latinoamericano, ha influido en la implementación de políticas de salud mental con un enfoque más humanístico e integral desde finales del siglo XX 5.
Un ejemplo notable es la Declaración de Caracas de 1990, que abogó desde su discurso por la desinstitucionalización psiquiátrica y la adopción de enfoques fenomenológicos y comunitarios de rehabilitación psicosocial 6-9. No obstante, los modelos epidemiológico-comunitario 10 y comunitario de la OMS 11 han reforzado los paradigmas biomédicos y farmacológicos en la comunidad existentes y limitado las estrategias de promoción de salud mental y participación comunitaria activa 2,12,13.
Estas tensiones, derivadas de las marcadas diferencias en las definiciones de salud, los modelos sanitarios y los grados de participación comunitaria, han convergido en el término salud mental comunitaria (SMC) en Latinoamérica. Como resultado, en la literatura se evidencian nociones heterogéneas sobre la SMC influenciadas por factores históricos, políticos y académicos propios de la región. Las diferencias en la comprensión de salud mental y comunitario entre las disciplinas académicas y los contextos institucionales donde se utiliza el término han dificultado su comprensión, al punto de configurarlo más como una hibridación de enfoques con marcos epistémicos diversos que como un concepto unificado 14,15.
La interpretación del término ha sido un problema general relacionado con la implementación de modelos comunitarios en salud mental y su adaptación cultural en diferentes momentos y territorios 3,16. Por lo anterior, desde una perspectiva hermenéutica, esta revisión busca trazar un recorrido histórico sobre cómo se ha utilizado el término SMC en Latinoamérica, considerando sus contextos históricos, académicos y sociopolíticos. Mediante la identificación de los sentidos y diferencias encontrados, se hace una propuesta de definición del término SMC, a modo de conclusión.
Método
La búsqueda de literatura se guio por las recomendaciones de López-Ríos et al. 17, para la escritura de un estado del arte y bajo un enfoque interpretativo-hermenéutico. Siguiendo recomendaciones anteriores sobre la búsqueda y selección de textos en una revisión documental 17, se elaboró un listado de palabras clave ajustadas a los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), en español, inglés y portugués. Se seleccionaron los términos salud mental, comunidad, Latinoamérica, planificación en salud comunitaria y políticas, planificación y administración en salud. Se resalta que el término salud mental comunitaria no tiene uno asignado en los DeCS.
Inicialmente, se revisaron los primeros 50 artículos hallados, priorizados según su relevancia, en las bases de datos de PubMed, Scopus, SciELO, Redalyc y LILACS, adaptando las cadenas de búsqueda según los términos DeCs (tabla 1) y filtrándolas para seleccionar los artículos con origen latinoamericano.
Tabla 1
Cadenas de búsquedas utilizadas en las diferentes bases de datos
Los criterios de inclusión abarcaron artículos originales y revisiones de tema de acceso libre en español, inglés o portugués, indexados en las bases seleccionadas, que ofrecieran nociones de la SMC desde una perspectiva académica o institucional-gubernamental con origen latinoamericano. Se excluyeron artículos centrados en experiencias de intervenciones y estudios cualitativos o cuantitativos de naturaleza empírica.
En una búsqueda inicial se evaluaron títulos y resúmenes de los primeros 50 artículos en cada base de datos. Los artículos de Scopus, SciELo y Redalyc se seleccionaron para la revisión completa. Se eliminaron los registros duplicados y se aplicaron criterios de inclusión/ exclusión, a fin de evaluar la elegibilidad del texto completo. Además, se incluyeron otros registros, por búsqueda externa, en fuentes diferentes a las definidas para esta revisión o al ser identificados en las referencias de los registros revisados.
Se utilizó un enfoque de síntesis y análisis cualitativo de textos mediante la revisión de títulos, palabras clave y resúmenes. Se emplearon fichas bibliográficas para recopilar datos bibliométricos, objetivos, perspectivas teóricas frente a la SMC, datos históricos, relación con políticas públicas, síntesis del texto y citas bibliográficas. Después de sistematizar los resultados, se procedió al análisis y discusión de tendencias y enfoques de SMC en Latinoamérica, que se presentan a partir de categorías emergentes propuestas por los autores.
La figura 1 muestra el flujo de la revisión ejecutada. La búsqueda en Scopus, SciELO y Redalyc arrojó 2467 registros, de los cuales resultaron 2372, al eliminar los duplicados. Adicionalmente, se incluyeron 46 registros por "búsqueda en otras fuentes". Posterior a la selección mediante la lectura de títulos y resúmenes, se evaluaron un total de 169 registros, de los cuales 69 fueron incluidos, 50 de la búsqueda inicial y 19 de otras fuentes. Las principales razones para la exclusión fueron: a) presentaban orígenes teóricos o procesos de transformación de las profesiones con la reforma psiquiátrica, b) se trataban de estudios cuantitativos y epidemiológicos sobre salud mental y c) presentaban resúmenes de experiencias locales de implementación de modelos comunitarios en salud mental.
El rango de fechas de publicación fue de 1973 a 2023, y se evidenció un mayor número de registros académicos en países como Chile, Argentina, Colombia y Perú, y desde un enfoque institucional por la OMS/Organización Panamericana de la Salud (OPS). Las figuras 2 y 3 resumen la cronología y procedencia geográfica de los textos recopilados. Los registros con un origen institucional fuera de contextos académicos independientes se catalogaron como OPS/OMS.
Desarrollo
Antecedentes internacionales de la salud mental comunitaria
El término SMC no se origina en Latinoamérica. Este surge en Estados Unidos con la promulgación del Community Mental Health Act de 1963, donde se crean los centros comunitarios de salud mental 18,19. Esta ley resulta de la convergencia de dos elementos: primero, las acciones de organismos internacionales como las Naciones Unidas y la OMS tras la Segunda Guerra Mundial, con la adopción de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, en 1948 20, y la definición de salud mental más allá de la ausencia de trastornos psiquiátricos, considerando factores sociales y biológicos 1. Y, segundo, las consecuencias de la posguerra y el desarrollo del modelo de estado de bienestar, donde los Estados implementaron intervenciones costo-efectivas para garantizar servicios esenciales y reducir las desigualdades en la atención sanitaria 21.
Además, las críticas al modelo psiquiátrico asilar y los avances en salud mental, como la psicoterapia institucional francesa y la comunidad terapéutica inglesa, fomentaron una nueva psiquiatría centrada en la desinstitucionalización y el reconocimiento de los derechos humanos 9. De esta forma, la noción de SMC empleada en esta ley buscaba reorientar el enfoque terapéutico de la psiquiatría del momento y acercar el ejercicio médico a la comunidad mediante tratamientos ambulatorios, servicios de hospitalización parcial y programas educativos (18,19. Sin embargo, a pesar de sus pretensiones humanísticas, se terminaron replicando lógicas de dominio de los cuerpos mediante la extensión del poder psiquiátrico en la sociedad para el "control" de la enfermedad en los territorios 22.
Prefacio para la presentación de los resultados de la revisión
Después de explicar la génesis del término SMC, mediante un recorrido histórico, se resumen los sentidos, los enfoques y las diferencias de su uso en Latinoamérica. Las categorías presentadas adelante no son necesariamente rígidas o secuenciales y develan la complejidad y las contradicciones de la historia latinoamericana. Las diferencias varían según la agrupación social que lo adopta (profesionales, académicos, comunidad, Estados u organizaciones internacionales) y la interpretación de salud mental y comunidad empleados.
Primeras experiencias de la psiquiatría comunitaria en Latinoamérica
Durante la primera generación de reformas de salud en el mundo, Latinoamérica experimentó transformaciones organizacionales en sus sistemas de salud. A finales de la década de 1960 e inicios de la de 1970, se establecieron sistemas nacionales de atención y seguros sociales que marcaron el surgimiento de nuevos hospitales psiquiátricos 23.
No obstante, la OPS lideró seminarios y reuniones sobre salud mental en la región, en los cuales se abordaron temas como la integración de la salud mental en políticas públicas y la exploración de alternativas al hospital psiquiátrico, mediante programas y servicios comunitarios, con énfasis en enseñanza, investigación y asistencia 24,25. Esta primera serie de encuentros culminó en el Plan Decenal de Salud para las Américas de 1972 26, que oficializó un discurso influenciado por la psiquiatría comunitaria estadounidense y que comprendía la salud mental desde el diagnóstico y atención de enfermedades pero desplazando la atención del hospital psiquiátrico 27,28.
Como resultado, se reconfiguraron los sistemas de salud y se buscó transferir la atención psiquiátrica hacia hospitales generales 29. Se establecieron ministerios de salud pública y divisiones de salud mental en estructuras gubernamentales, ejemplificados por casos como Cuba 30, México 31 y Colombia 29. A pesar del interés gubernamental, la implementación de las reformas fue lenta y carente de apoyo estatal real. Por esta razón, las primeras experiencias comunitarias en salud mental fueron experimentales y discontinuas 27,32.
Bajo el paradigma psiquiátrico-biomédico de salud mental predominante, instituciones independientes llevaron a cabo programas comunitarios en ciudades como Ciudad de México (México), Cali (Colombia), Santiago (Chile) y Córdoba (Argentina), basadas en detección temprana, tratamiento psiquiátrico en entornos comunitarios e investigación epidemiológica 24.
Introducción del término salud mental comunitaria en Latinoamérica
Los primeros registros que presentaron explícitamente el término SMC en Latinoamérica, redactados por Calderón-Narváez, en 1973 33, y por León, en 1976 32, criticaron los modelos asistenciales y psiquiátricos tradicionales. Aunque no ofrecen una definición precisa del término, sugieren su comprensión desde la "atención psiquiátrica comunitaria", propuesta por León, que articula propuestas de la psiquiatría comunitaria con la salud pública.
Calderón-Narváez destaca la experiencia mexicana y la nueva psiquiatría comunitaria, donde la desinstitucionalización, las intervenciones comunitarias y la prevención y detección temprana de enfermedades fueron claves para la transformación de la atención psiquiátrica 33. León, por su parte, reconoce la importancia del diagnóstico y tratamiento en la comunidad y destaca nuevas conceptualizaciones de salud mental que disminuían el predominio de la enfermedad y reconocían las circunstancias sociopolíticas, económicas, geográficas y ecológicas de las comunidades en el bienestar de las personas 32.
Estos primeros registros intentan conectar paradigmas emergentes de salud mental y salud pública con las discusiones académicas y organizacionales de la época. En eventos como el Comité de Expertos de la OMS en Salud Mental de 1974 34 y el Seminario sobre Perspectivas para la Salud Mental en Latinoamérica de la OPS, en 1978, se hizo hincapié en la desinstitucionalización psiquiátrica. Se volvió a recomendar la integración de la atención en salud mental a los servicios generales de salud y se fomentó la colaboración de organismos sociales no médicos y la formación de grupos multidisciplinarios 24.
Las recomendaciones se implementaron gradualmente y se recopilaron las siguientes experiencias:
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Argentina: se adoptaron modelos basados en la psiquiatría comunitaria. Se buscó trasladar la salud mental hacia la comunidad, mediante actividades de promoción de la salud individual y colectiva y la investigación de sus factores socioeconómicos y culturales relacionados 35.
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Brasil: la primera etapa de la reforma psiquiátrica buscaba alternativas al hospital psiquiátrico, mediante pequeñas experiencias locales de "comunidades terapéuticas" y proyectos de base comunitaria 36.
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México: se establecieron servicios de urgencias y hospitalización parcial, además de unidades comunitarias en centros de salud pública como crítica al modelo estadounidense que las aislaba de la atención general 33.
A pesar de estos intentos, los programas eran sectorizados, centrados en la asistencia psiquiátrica, limitados a áreas urbanas y con asignación limitada de recursos 37. Sin embargo, lo más destacado de este periodo está en el texto de León y la experiencia argentina, los cuales se recopilaron posteriormente en la Declaración de Alma Ata de las Naciones Unidas: los determinantes sociales de la salud y la adopción de estrategias de atención primaria en salud.
Crítica a la salud mental comunitaria
Antes de empezar, se menciona que acá se corta con la secuencialidad presentada y se emprende un recorrido en paralelo con el apartado anterior. Esta sección se adentra desde la crítica latinoamericana hacia lo entendido entonces por SMC, que se distancia de las perspectivas hegemónicas.
El escaso apoyo estatal a los procesos de transformación sanitaria mencionados puede explicarse por el contexto sociopolítico de la época. Desde mediados de los años setenta, gran parte de Latinoamérica estaba bajo regímenes dictatoriales, con violaciones sistemáticas de los derechos humanos, represión política y crímenes de Estado. Se controló violentamente la expansión de organizaciones populares democráticas o de izquierda, al tiempo que predominaban gobiernos militares que restringían las libertades individuales y comunitarias. Estados Unidos colaboró y financió estas dictaduras, como se evidenció en el Plan Cóndor, destinado a frenar el avance comunista durante la Guerra Fría.
Ante la violencia y represión, sumadas la pobreza e inequidad, se gestaron procesos sociales y académicos que resultaron, entre otras cosas, en la consolidación de la psicología comunitaria latinoamericana. Esta, en contraposición a la psiquiatría comunitaria y la psicología comunitaria estadounidense 19, se fundamentó en teorías como la psicología de la liberación, la educación popular de Freire, el desarrollo socioeconómico, entre otras. Desde sus inicios, reprueba el término SMC, al considerarlo una expresión del poder estatal e institucional sobre las comunidades, limitado exclusivamente a su enfoque clínico y restringido en el nivel de participación comunitaria 4,38-40.
Con una posición política orientada a dinamizar la transformación social basada en una participación comunitaria activa 40, la psicología comunitaria latinoamericana incorpora el término de SMC desde su crítica explícita, como lo mencionó textualmente Maritza Montero: "en Norteamérica como hemos visto, se plantea una Psicología Comunitaria, pero su orientación es predominantemente la de una psicología para la Salud Mental Comunitaria, o como una rama de la Psicología Clínica" 4.
De esta manera, se estructuró una disciplina académica que se distanció de lo conocido por SMC. Aunque no se encontró literalmente en los registros, podría interpretarse que nace como contraposición a las miradas estadounidenses y al poder estatal de las dictaduras. Además, se buscaron nuevas compresiones de la realidad desde lo latinoamericano y la superación de paradigmas hegemónicos primermundistas.
Las principales críticas al término de SMC desde la psicología comunitaria latinoamericana fueron:
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Enfoque en el déficit: la realidad se concebía desde el déficit individual y comunitario y se requería la formulación de políticas y programas de servicios de salud como complemento 38.
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Perspectiva clínica y medicalización: la noción predominante de salud mental, derivada de la psiquiatría, sustentaba un modelo positivista que otorgaba a los profesionales clínicos un poder de decisión sobre las personas y comunidades 4.
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Falsa desinstitucionalización: se generaba una apariencia falsa de desinstitucionalización, que resultaba en una "puerta giratoria" donde las personas reingresan cíclicamente al sistema sanitario, debido a una pobre implementación de actividades terapéuticas comunitarias 19.
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Desvinculación de las necesidades reales: la selección y priorización de problemas apelaba a una participación comunitaria pasiva. La interpretación externa de instituciones o expertos no se vinculaban necesariamente con las necesidades comunitarias 40.
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Participación comunitaria restrictiva: la participación era restrictiva y una manera de reafirmar las jerarquías sociales. Se priorizó la adaptación humana a sus entornos en lugar de transformar directamente factores estructurales 41.
Hacia los determinantes sociales de la salud y la reestructuración de la atención psiquiátrica
En este apartado se destaca el impacto de posturas a favor del estudio de los factores estructurales, socioeconómicos y culturales en la salud mental, así como las críticas al modelo predominante centrado en los trastornos. Estas posturas se manifiestan en la Declaración de Alma Ata de 1978 42, que origina el modelo de determinantes sociales de la salud. Este reconoce la influencia de las condiciones sociopolíticas y económicas en la salud poblacional y aboga por la reestructuración de los sistemas sanitarios 43.
Desde el paradigma de atención primaria de la salud, se busca descentralizar la atención y reconocer la participación comunitaria en la promoción del bienestar individual y colectivo. Se articula la salud mental con la general, se considera la salud desde una perspectiva positiva y se recomiendan actividades de promoción y prevención desde el diálogo comunitario desde los discursos oficiales 44.
En la salud mental se inician críticas al modelo centrado en los trastornos desde múltiples perspectivas 45. Comienza una transformación de las percepciones sobre la enfermedad mental, que posteriormente serían contradictorias, influida por teorías como la antipsiquiatría y la atención primaria en salud, así como por experiencias como la psiquiatría democrática italiana. Se destaca la consideración de los determinantes sociales de la salud mental y una mayor participación de las ciencias sociales 28.
En el ámbito internacional 28, se adoptan declaraciones como la Declaración de las Naciones de los Derechos del Retrasado Mental, en 1971 46, y de los Derechos de los Impedidos, en 1975 47, incluso antes de la Declaración de Alma-Ata. Además, desde la Federación Mundial de la Salud Mental se redacta la Declaración sobre Derechos y Protección Legal de los Enfermos Mentales, de 1989 48.
Aunque estas discusiones y avances se orientaban hacia un modelo sanitario y organizacional innovador, no era una tarea fácil intervenir en las condiciones estructurales que afectaban a las poblaciones. Los procesos de dictaduras, que culminaron a finales de los años ochenta, dificultaron la consolidación de la atención primaria en salud. Los pocos avances en salud mental no trascendieron, como en la "salud general". La implementación de programas de prevención de la enfermedad y promoción de la salud fue lenta, tanto que estas dificultades se reconocieron en la Carta de Ottawa en 1986 49, donde se propuso el objetivo mundial de "Salud para todos en el año 2000" 22.
A finales de la década de 1980 y principios de la de 1990, a pesar de la valoración de la participación comunitaria, predominaba lo institucional y lo clínico con un enfoque desde la psiquiatría comunitaria en el entendimiento de la SMC. La falta de políticas públicas concretas y la incertidumbre legal obstaculizaron los cambios propuestos y relegaron la participación comunitaria a segundo plano 50.
La Declaración de Caracas
La Conferencia Regional sobre la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina, auspiciada por la OPS en 1990, estableció nuevas orientaciones en la salud mental. Resultado de esta Conferencia, la Declaración de Caracas 51 subrayó la importancia de integrar la salud mental en la atención primaria y reducir el predominio de los hospitales psiquiátricos 25. Lo anterior, basado en los valores de permanencia del enfermo en su comunidad, una atención psiquiátrica ligada a la atención primaria y el respeto de los derechos humanos.
A partir de esta Declaración, la mirada institucional criticó el modelo clínico y viró hacia el "modelo epidemiológico-comunitario". Este reconocía la salud y la enfermedad como elementos diferenciados y priorizó la promoción de la salud mental y la participación comunitaria. Propuso la planificación de estrategias basadas en hallazgos epidemiológicos obtenidos de estudios poblacionales 10.
El modelo de atención basado en la comunidad, inspirado en los principios de Thornicroft y Tansella, buscó reducir hospitalizaciones prolongadas, desarrollar redes de servicios comunitarios e integrar familias, cuidadores informales y organizaciones comunitarias en la atención 52. Este nuevo modelo se sustentó en la desinstitucionalización, la promoción del autocuidado, la atención informal y la inclusión de la salud mental en la atención primaria 52,53. Además, algunos de sus principios fueron vanguardistas: valorar los recursos de salud intrínsecos de las personas y comunidades, formular programas fuera del diagnóstico individual y difundir conocimientos a sectores no profesionales de la comunidad 54.
El enfoque comunitario se fortaleció gracias a la formación de nuevos Estados democráticos, que priorizaron intervenciones frente a la pobreza y la desigualdad. Se gestó un enfoque innovador que incorporaba procesos psicosociales comunitarios, especialmente en grupos vulnerables, y se estableció una interrelación entre el gobierno, las instituciones públicas y las organizaciones sociales 55.
Brasil fue un ejemplo destacado en esta etapa de reforma psiquiátrica. Incluso antes de la Declaración de Caracas, ya se pretendía la desinstitucionalización, inspirada por la psiquiatría democrática italiana, las movilizaciones sociales y las producciones teóricas tras el fin de la dictadura 56. En 1992 se implementaron estrategias concretas para la desinstitucionalización, al restringir nuevas hospitalizaciones psiquiátricas, financiar servicios comunitarios y expandir la red de salud mental ambulatoria 36.
Las políticas públicas y el interés estatal frente a la salud mental
La "segunda fase de la reforma psiquiátrica" en Latinoamérica se caracterizó por reformar los servicios de salud mental y estructurar políticas nacionales de salud mental. Se implementaron programas bajo los siguientes preceptos: a) integración de servicios de salud mental en la atención primaria en Chile, Cuba, El Salvador, Guatemala y Panamá, y b) desarrollo de experiencias de servicios de salud mental en la comunidad en Argentina, Brasil, Belice y Jamaica 27.
En este periodo, las concepciones sobre SMC fueron diversas e imprecisas, y resultaron en estrategias diversas entre sí, pero que priorizaron generalmente: a) integrar la atención de salud mental en la atención primaria, b) desarrollar una red de servicios de salud mental en la comunidad o c) desactivar los hospitales psiquiátricos y crear programas residenciales y de rehabilitación comunitarios 57.
Tal vez, esta multiplicidad de abordajes resultó de la inexactitud de la Declaración de Caracas y las diferentes interpretaciones posibles a su cuarto apartado: "(Declaran) 4. Que las legislaciones de los países deben ajustarse de manera que: a) aseguren el respeto de los DD. HH. y civiles de los enfermos mentales, b) promuevan la organización de servicios comunitarios de salud mental que garanticen su cumplimiento" 51.
Pese a esto, pocos países habían formulado políticas públicas en salud mental posterior a la Declaración. En 1998, el Consejo de Gobierno de la OPS discutió la necesidad de formular planes nacionales de salud mental con enfoque comunitario y de incluir servicios de salud mental en todos los seguros médicos. Además, sugirió cambiar los currículos académicos para formar profesionales en salud mental acorde a nuevos paradigmas como la atención primaria en salud y enfoques multidisciplinarios 25.
Como vemos, en el periodo que comprende la mitad de los años noventa y los primeros años del nuevo milenio, predominaron las voces institucionales frente a la reestructuración organizacional y jurídica de la atención, con énfasis (al menos en los discursos) hacia lo comunitario. En ese momento se dio una conversación entre paradigmas como el de salud pública, el psicosocial y el holístico con el biomédico, el cual seguía siendo hegemónico.
Esta prevalencia de lo institucional y el auge de la reestructuración de la atención psiquiátrica, probablemente, sean la causa de la disminución en el número de registros que presentaran textualmente el término SMC, tanto en escritos del momento como en los posteriores de recopilación histórica. Solo dos registros académicos abordaron la SMC: el de León 24, ya mencionado, y el de Méndez 58, quien criticó la subordinación de la salud a la enfermedad y que los enfoques comunitarios hasta el momento se habían centrado en programas estereotipados de prevención. Además, destacó la necesidad de acciones comunitarias que favorecieran el desarrollo humano, tanto individual como colectivo, basado en el concepto de red social de Elkaim.
Esta prevalencia de lo institucional, junto a los avances teóricos y políticos, se tradujo en la "Primera ola de políticas públicas y legislaciones en salud mental en Latinoamérica". Aunque la mayoría de los países seguían inmersos en modelos biomédicos 12, algunos propusieron alternativas más integrales:
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Brasil: inició la reforma psiquiátrica con la implementación del primer Centro de Atención Psicosocial (CAPS) y la reglamentación del Sistema Único de Salud, en 1990. La Ley 10216 de 2001 consolidó la desinstitucionalización psiquiátrica 36 y generó una expansión territorial de los CAPS, cuyos objetivos eran brindar atención ambulatoria a personas con trastornos mentales severos y promover la inclusión social y la producción de salud en las comunidades 59.
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Chile: en 1993, se redactó la Primera Política Nacional de Salud Mental, la cual facilitó la desinstitucionalización con la creación de hospitales de día y hogares grupales 60. El Plan Nacional de Salud Mental de Chile, en 1998 (reformulado en 2002), buscó favorecer el desarrollo humano mediante el acceso universal a la atención psiquiátrica y servicios de salud mental multidisciplinarios a través del reconocimiento de las dimensiones biológicas, psicológicas y sociales de las personas 61.
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Córdoba (Argentina): el Plan Federal de Salud Mental de Córdoba (2004) buscó modificar las concepciones culturales sobre enfermedad mental y el enfermo, y promovió una transformación cultural y la garantía de los derechos humanos. Destacó la participación comunitaria, la construcción colectiva de la salud mental y la utilización de activos comunitarios y familiares 35.
La preponderancia de la psiquiatría comunitaria y la segunda ola de políticas públicas
A inicios del siglo XXI, la falta de precisión en las perspectivas de atención comunitaria en salud mental se abordó con la propuesta de "El modelo comunitario de la OMS", que estableció siete recomendaciones clave para su implementación. Este modelo reconoció como esencial la participación activa del personal sanitario, sectores no médicos de la sociedad y los interesados directos. Se enfocó en la integración social, conservación de redes de apoyo, establecimiento de servicios comunitarios, integración en la atención primaria, promoción del autocuidado y colaboración con servicios comunitarios no formales, con el fin de reducir hospitalizaciones y favorecer tratamientos en entornos comunitarios 11.
La OPS y la OMS impulsaron iniciativas en pro de la salud mental, como la Agenda de Salud para las Américas 2008-2017 62 y el Programa de Acción Mundial para Superar las Brechas en Salud (mhGAP) 63, en 2008. Estas iniciativas buscaban estudiar los determinantes socioeconómicos de la salud, reducir desigualdades en el cuidado y acceso a sistemas sanitarios y facilitar intervenciones de profesionales de atención primaria para mejorar la atención de personas con trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias 5.
En esta época, la SMC continuaba siendo determinada por los conceptos de la psiquiatría comunitaria, con algunas precisiones sobre la integración social. En palabras textuales de Ardila y Galende, "Salud mental en la comunidad es también un proyecto en construcción, es decir, se trata de un giro de la atención psiquiátrica" 64. Los autores pusieron el relieve en los servicios comunitarios y precisaron en la consideración del sujeto en toda su dimensión, el respeto por la agencia de los "enfermos" como sujetos activos y la inclusión de sus familias en las decisiones terapéuticas.
A pesar de estas adiciones, la mayoría de los enfoques consideraban la salud mental desde la perspectiva del "trastorno" y la "atención de los enfermos". Sin embargo, hubo excepciones, como la conceptualización del Grupo de Trabajo de Salud Mental de la Coordinadora Nacional de Derechos Humanos en Perú, que adoptó una posición distante. Este grupo consideró la SMC desde el mejoramiento gradual de las condiciones de vida comunal, y se logrará mediante actividades integradas y planificadas que incluyan la protección y promoción de la salud mental, la prevención de problemas psicosociales y la recuperación de los vínculos personales, familiares y comunitarios dañados por la pobreza, la inequidad y el conflicto armado 65.
Esta noción consideró la salud mental desde una perspectiva positiva, más allá de la ausencia de trastornos, y destacó la participación comunitaria activa en la transformación social. Adoptó la promoción de la salud desde una perspectiva histórica y el reconocimiento de los recursos comunitarios como las principales fuentes del mejoramiento o mantenimiento de la salud comunitaria 65.
Desde estas concepciones, donde prevalecían las posturas de la psiquiatría comunitaria, se dio lugar a una "Segunda ola de políticas públicas y legislaciones en salud mental en Latinoamérica", con reformas en Brasil, Colombia, Chile y Uruguay, y nuevos procesos en Argentina y Perú:
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Argentina: la Ley Nacional de Salud Mental y el Plan Nacional de Salud Mental de 2010 propusieron una reestructuración del modelo de atención y oficializaron la desinstitucionalización y los enfoques comunitarios. Se cuestionaron las categorías diagnósticas internacionales y se promovió una orientación comunitaria bajo enfoques de derechos humanos, la interculturalidad y la interdisciplinariedad. Se buscó una orientación comunitaria a nuevas categorías como los síndromes culturales y el sufrimiento 66,67.
No obstante, se siguieron desarrollando dispositivos comunitarios para el tratamiento de personas diagnosticadas con enfermedad mental desde nuevas modalidades como talleres artísticos y productivos grupales y comunitarios 68.
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Perú: aunque se aprobó el Plan Nacional de Salud Mental en 2006, la verdadera reforma se estructuró en 2012, mediante la Ley 29889. Esta respondió a la carga de trastornos mentales y a la fragmentación del proceso de promoción, prevención, atención y rehabilitación 69. Se consolidaron los centros de salud mental comunitario, dispositivos comunitarios interdisciplinarios con metodologías diversas según las condiciones locales 70.
Crítica y cuestionamiento al modelo comunitario institucional
Hasta el momento, la única mirada crítica al término de SMC surgió de la psicología comunitaria latinoamericana, varias décadas atrás. Sin embargo, con la prevalencia de la psiquiatría comunitaria y la implementación inadecuada de las políticas públicas propuestas, se estructuraron posiciones críticas no precisamente al término de SMC, sino hacia las formas como se intentaron y se han intentado implementar modelos comunitarios en salud mental. Un aspecto crucial de estas consideraciones se recopila en lo planteado por Lopera, cuando menciona:
Las formulaciones, recomendaciones y políticas de la OMS en el campo de la salud mental están centradas en los determinantes sociales en salud y en el enfoque de los DD. HH. La gran mayoría de los documentos [...] toman la salud como ausencia de enfermedad, así expresen lo contrario. Es frecuente que se proponga hablar de salud mental y, a continuación, se expongan la distribución de los trastornos mentales, su prevalencia, modos de intervención, entre otros aspectos. 22
Muestra de esto es el Programa mhGAP, el cual se centra en los trastornos mentales y no ofrece acciones para miradas positivas de la salud mental. Por otro lado, se ha debatido que las políticas públicas no consideran las situaciones de pobreza e inequidad de la población y la responsabilidad del Estado en los determinantes sociales, además de un escaso financiamiento e insuficientes acciones para lograr intersectorialidad 3,16,71.
En este apartado de los resultados se recopilaron más registros frente a la categoría propuesta. Quince abordaron diferentes puntos de vista críticos frente al "modelo comunitario institucional", pero con la tendencia a recalcar la hegemonía de los modelos biomédico, psiquiátrico y asistencial en la salud mental.
Las críticas a la implementación del modelo comunitario institucional se resumen en varios puntos clave:
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Psiquiatrización excesiva: el diagnóstico psiquiátrico es central en las políticas públicas, con una extensión de los paradigmas biomédicos y farmacológicos en la comunidad y la reproducción de lógicas asilares en entornos ambulatorios 12,13.
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Ineficiente asignación de recursos: la pobre asignación de recursos y la escasa planificación resultó en un traslado desordenado de los "nuevos crónicos" a entornos comunitarios sin los servicios necesarios y en un aumento de la "carga familiar o de los cuidadores" 44,72.
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Problemas en la transición al modelo comunitario: se mencionan problemas en la transición a un modelo comunitario, incluida la falta de infraestructura, escasez de recursos humanos, inadecuación de hospitales generales para la atención psiquiátrica y fragmentación de la atención en salud mental 29,73.
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Contradicciones con lo "comunitario": se critica la contradicción entre los modelos propuestos y la noción de comunitario, donde la participación comunitaria ha sido más consultiva que orientada hacia la movilización social. Se ha observado escasa participación ciudadana en la formulación y seguimiento de políticas públicas y los enfoques psicosociales propuestos han resultado en intervenciones destinadas a transformar comportamientos individuales 74-77.
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Falta de participación multidisciplinaria: se destaca la poca participación de disciplinas distintas a la psiquiatría y la epidemiología en la formulación de políticas públicas 78.
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Poca relevancia a otras formas de atención: se critica la falta de consideración de otras formas de entender y atender la salud mental, como la atención comunitaria informal por grupos de voluntariado, organizaciones de autoayuda y entidades religiosas 79.
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Poco relieve puesto en las transformaciones sociales: se señalan los pobres esfuerzos para lograr transformaciones sociales alrededor de las nociones de la locura, lo que ha perpetuado la estigmatización y la supremacía del "cuerdismo" 80.
La salud mental comunitaria desde otras disciplinas y la superación del "modelo comunitario institucional"
Como se ha destacado, las críticas hacia los modelos comunitarios de salud mental se han centrado en su implementación desde las políticas públicas y en las concepciones del modelo comunitario institucional. Sin embargo, es relevante notar que el uso del término SMC ha evolucionado y lo han terminado adoptando diversas corrientes y disciplinas, incluida la psicología comunitaria latinoamericana, que inicialmente lo cuestionó. Un ejemplo es Maritza Montero, quien, después de haber expresado críticas al término, se refiere a la SMC como:
La salud mental comunitaria es una propuesta de comprensión y acción para mejorar las condiciones de vida de algunos grupos sociales que necesitan fortalecer su tejido social. Este es un esfuerzo en el que las personas en la comunidad son los agentes de acción y no están esperando simplemente recibir algo de personas externas a la comunidad. Los miembros de la comunidad son coautores de sus decisiones. El grupo de trabajo de salud mental está compuesto por estas personas y algunas personas externas. 81
En el empeño por superar el modelo biologicista y el método empírico-positivista 8, desde la academia se incorporó a la conceptualización sobre la SMC propuestas de la misma psicología comunitaria latinoamericana y desde la medicina social/salud colectiva latinoamericana 82. Los discursos se centraron alrededor de la "teoría de redes" y se pasó a reconocer a las comunidades como una idea compleja, diferente de las miradas europeizantes tradicionales. Bajo esta concepción, la comunidad está constituida por un sistema de vínculos relacionales en constante tensión, donde se demuestran diferentes niveles de ejercicio de poder y donde los intercambios relacionales dinámicos entre sus integrantes buscan potencializar recursos y crear alternativas para la resolución de problemas 83,84.
De esta manera, se ha otorgado un nuevo papel a las comunidades en la SMC, pues son el componente principal del ejercicio de la salud mental. Se ha reconocido la importancia de los saberes comunitarios para la construcción conjunta del conocimiento, y se ha respetado la premisa de que las necesidades en salud mental y las decisiones deben surgir de procesos de movilización comunitaria, no ser impuestas por entidades externas 85,86. Así, se pretendió consolidar una real noción sobre lo psicosocial con el estudio de los fenómenos sociales, el planteamiento de acciones con la finalidad de empoderar a las personas y comunidades y la promoción de las capacidades y recursos individuales y comunitarios. Adicionalmente, se valoraron los aportes de otras disciplinas, como la economía, la antropología, la sociología, la psicología, entre otros 87.
Estos aportes teóricos han impulsado nuevas formas de redistribución de servicios, priorizando la promoción de la salud mental sobre la prevención del trastorno, las acciones comunitarias sobre las individuales y los servicios indirectos sobre los clínico-asistenciales 88. En consecuencia, la promoción de la salud mental logró desvincularse de la prevención de la enfermedad y fue definida, según Bang, como "un conjunto de acciones tendientes a la transformación de los lazos comunitarios hacia vínculos solidarios y la participación hacia la constitución de la propia comunidad como sujeto activo de transformación de sus realidades, fortaleciendo las redes comunitarias y generando condiciones propicias para la toma de decisiones autónoma y conjunta sobre el propio proceso de salud-enfermedad-cuidados" 82.
Aunque persisten debates sobre el uso de comunitario o colectivo en estas nuevas conceptualizaciones 89, es evidente que la incorporación de nuevas teorías y la aceptación de otras disciplinas no tradicionalmente asociadas con la salud han intentado superar la tradición de la psiquiatría comunitaria, el modelo médico y su relación con el capitalismo y las miradas gubernamentales que parecen distantes a las necesidades sociales. La influencia de estas teorías y enfoques se refleja en los esfuerzos por intervenir en condiciones históricamente descuidadas y en los que estamos en deuda como sociedad, como la violencia social y sus impactos en los lazos comunitarios 90.
Conclusiones
En el artículo se pretendió responder cuestionamientos que han surgido alrededor de la SMC, como el planteado por Hurley y Agrest sobre su explicación y funcionamiento 72. El recorrido histórico revela que el término SMC en Latinoamérica se ha utilizado sin una definición explícita ni una categoría claramente establecida. Al intentar categorizarlo, la historia latinoamericana muestra que no puede considerarse un paradigma de salud, definido como una perspectiva filosófica y conceptual amplia que influye en la comprensión de la salud y la enfermedad 91. En cambio, la SMC parece alinearse más con las características de un modelo de salud, entendido como la implementación de un paradigma o la simplificación descriptiva de un conjunto de prácticas y métodos diseñados para abordar la atención en salud y el bienestar de una población 91.
Sin embargo, no existe un único modelo de SMC en Latinoamérica. Los contextos sociopolíticos, organizacionales y académicos que rodean el término muestran diferencias y tensiones entre los distintos paradigmas de salud mental y las múltiples concepciones sobre salud y comunidad. A diferencia de los modelos biomédico, de determinantes sociales de la salud y biopsicosocial, que responden exclusivamente a un único paradigma (biomédico, de salud pública y psicosocial, respectivamente), la SMC podría interpretarse como un modelo de salud mental en entornos comunitarios, cuya implementación varía según el paradigma utilizado.
En la historia reciente latinoamericana, las diferencias entre las nociones de SMC se hicieron más evidentes entre los discursos oficiales de organizaciones internacionales y gobiernos frente a los avances disciplinares académicos y la participación comunitaria. La primera, basada en un paradigma biomédico rígido sustentado en el diagnóstico psiquiátrico, con hegemonía de las teorías de la psiquiatría comunitaria y predominio de los enfoques centrados en la enfermedad y la jerarquía entre los saberes e instituciones. La segunda, determinada por múltiples paradigmas, como el psicosocial, holístico o salutogénico, necesariamente interdisciplinar, que entiende la salud desde miradas positivas con una participación comunitaria activa en la construcción de su propio bienestar.
Aunque es claro que separar los enfoques que han permeado el uso del término SMC no es completamente sensato, es una forma de resumir y exponer la distancia que ha existido entre la planificación institucional/gubernamental frente a los avances académicos y las necesidades comunitarias. La tabla 2 muestra un análisis comparativo que se presenta a modo de resumen, pero que no refleja completamente la realidad, ya que esta no sigue lógicas dicotómicas estrictas y pudieron compartirse elementos de ambos enfoques en algunos momentos de la historia.
Tabla 2
Comparativo de los dos principales enfoques de la salud mental comunitaria en la historia latinoamericana
Como se mencionó, las conceptualizaciones divergentes, influenciadas por diferencias gnoseológicas entre disciplinas académico-científicas y contextos institucionales, han dificultado la comprensión e implementación del concepto SMC. Pero, a modo de síntesis, se plantea una definición general de la SMC en Latinoamérica en los siguientes términos: salud mental comunitaria es un modelo en salud mental en un contexto comunitario, cuya explicación procedimental dependerá de los siguientes factores:
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El contexto sociopolítico, académico e histórico en el que se utilice.
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El paradigma de salud y las nociones empleadas sobre la salud mental y lo comunitario.
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El propósito y la organización territorial de los servicios de salud mental.
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El tipo de participación de los profesionales, entes informales y las comunidades en la implementación de estrategias.
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Los grados de intervención del Estado y de participación comunitaria reconocidos en la formulación, ejecución y evaluación de programas y políticas en salud mental.
Finalmente, es necesario referirse a consideraciones especiales encontradas. Tal como se ha descrito en estudios previos, la escasa publicación en la región sobre temas de salud mental puede influir en estos resultados y considerarse un posible sesgo de publicación. Este documento termina recopilando las perspectivas institucionales y académicas encontradas sobre SMC, reconociendo que los sentidos y enfoques de origen informal o comunitario posiblemente no se encuentren en artículos científicos o a partir de la metodología utilizada. Este elemento abre la puerta a futuras investigaciones sobre las conceptualizaciones de SMC recopiladas en fuentes diferentes y con perspectivas predominantemente comunitarias y enfoques desde lo cultural, étnico, género, entre otros.
En resumen, la evolución del término de SMC en Latinoamérica ha sido un viaje complejo y diverso, marcado por los contextos sociopolíticos, los desarrollos académicos y las luchas sociales. La hegemonía del modelo biomédico y psiquiátrico, la replicación de lógicas asilares, las nociones de salud mental desde la enfermedad y el ejercicio de poder de los gobiernos sobre las comunidades son considerados desafíos persistentes. A pesar de estas presiones, hay experiencias encaminadas hacia una comprensión más integral y participativa de la salud mental, la superación de estos desafíos y la incorporación de perspectivas alternativas, para abrir caminos hacia un enfoque más humanístico y efectivo de salud mental en las comunidades latinoamericanas, que se vean reflejados en políticas de salud mental en la región.