Doi: https://doi.org/10.12804/revistas.urosario.edu.co/revsalud/a.13795
En América Latina se ha reportado que los jóvenes que tienen sexo con hombres (HSH), de 15 a 24 años tienen mayor riesgo de infección por VIH en comparación con otros grupos de población 1. Para 2018, un total de 182 498 personas vivían con VIH y conocían su estado serológico, y de estos 148 045 fueron hombres. En el mismo año se estimó que aproximadamente 1 189 000 de mexicanos eran HSH; de acuerdo con el servicio de atención, la prevalencia de VIH en ellos fue del 5.7 % en los Centros Comunitarios de Detección, y del 12.9 % en Centros Ambulatorios para la Prevención y Atención del Sida e Infecciones de Transmisión Sexual. En el caso de las personas transfemeninas (PTF), se estimó un total de 118 900 con una prevalencia de VIH del 5.1 % en Centros Comunitarios de Detección, y del 8.7 %, en los Centros Ambulatorios 2.
En los estados del sur del país se encontraron las prevalencias de VIH más altas en HSH y PTF. Asimismo, que el acceso en la detección de VIH y conocimiento de los resultados más bajos fue entre los HSH, a diferencia de las PTF y los trabajadores sexuales 3.
Tanto los HSH como las PTF se han identificado como población vulnerable, debido a sus conductas de riesgo (por ejemplo, relaciones sexuales sin protección), la exclusión social, la falta de atención en los sectores de salud, la marginación y la poca inclusión en las campañas preventivas, que hacen que carezcan de acceso a la información. Otro factor importante es que son víctimas de homofobia y estigma, lo cual es una barrera para recibir atención en los servicios de salud 1,4. Onusida reportó que tanto los HSH como las PTF experimentaron discriminación en los servicios de salud durante el último año, con un porcentaje del 2.8 % y del 15.7 %, respectivamente 2.
En comparación con los HSH, las PTF tienen mayor riesgo de adquirir VIH, al tiempo que son menos incluidas en las campañas de prevención y vigilancia del VIH. Se ha reportado que las trabajadoras sexuales transgénero tienen más riesgo de vivir con VIH que cualquier otro grupo de minorías sexuales. En un muestreo de países con bajos y medianos ingresos se encontró que la prevalencia de VIH en mujeres transgénero fue del 17.7 % 4.
Las personas que viven con VIH y que tienen una adherencia mayor o igual al 95 % de la dosis prescrita, tienen mayor probabilidad de lograr una respuesta virológica óptima, un incremento en el conteo de linfocitos CD4, menores probabilidades de infecciones oportunistas y de hospitalización, además de alargar la expectativa de supervivencia (incluso en algunos casos alcanzando una esperanza de vida similar a personas seronegativas) 5,6.
Sin embargo, los pocos estudios que se han realizado con minorías sexuales se enfocan en reportar la probabilidad de adquirir la enfermedad y no en la adherencia 7.
La homofobia no es propiamente una fobia, sino rechazo y desprecio dirigido a las personas no heterosexuales 8. Existen prejuicios homofóbicos en la sociedad hacia las minorías sexuales, que pueden ser aprendidos por HSH y PTF, y causar que se internalice la culpa y discriminación hacia ellos mismos y hacia las demás minorías sexuales 9.
La homofobia internalizada se define como el rechazo a su orientación sexual e implica conflictos internos entre lo que la persona quiere ser y lo que debe ser para la sociedad 10. Estos prejuicios producen efectos negativos en la salud mental (mayor consumo de drogas lícitas e ilícitas, pensamientos suicidas, rechazo, síntomas depresivos, ansiedad, entre otros) y una menor adherencia al tratamiento antirretroviral (TAR) 11.
El objetivo de nuestro estudio fue conocer si existe relación entre las características sociodemográficas, los servicios de salud, el tratamiento y experiencias de homofobia con la adherencia al TAR en una muestra de minorías sexuales de dos estados de la república mexicana.
Se llevó a cabo una encuesta transversal con personas que viven con VIH atendidas en servicios públicos de salud en los estados de Chihuahua y Campeche. Los datos de la encuesta se obtuvieron a través de un cuestionario que se aplicó en línea por medio de una plataforma (Alchemer) y se promovió en redes sociales del proyecto y del SISEX A. C. Asimismo, el cuestionario se aplicó en las salas de espera de los Centros Ambulatorios para la Prevención y Atención del Sida e Infecciones de Transmisión Sexual, en su versión digital o impresa, con el fin de obtener variación de perfiles de las personas que viven con VIH. A cada participante se le entregó un consentimiento informado. Todas las participaciones fueron anónimas, confidenciales y voluntarias. Esta investigación forma parte del proyecto Proy-2018-0141 financiado por el Censida.
En total se obtuvieron 500 registros durante el periodo junio-diciembre de 2018. Para el análisis se consideraron aquellos registros que completaron la encuesta en su totalidad. Se excluyeron aquellos que tuvieran ítems faltantes por responder. Aquí solo se incluyeron a las personas que eran minorías sexuales (n = 225), esto es, HSH y PTF.
El cuestionario incluyó preguntas para recaudar datos socioeconómicos y personales (edad, orientación sexual, escolaridad, distrés, maltrato en los servicios de salud, apertura de su enfermedad, ocultamiento de la enfermedad y discriminación por VIH), relacionados con la institución (trato del personal, satisfacción de la atención médica, satisfacción de otros servicios, desabasto de medicamentos, horarios de atención y confianza en la institución) y el tratamiento (tiempo tomando el TAR y la presencia de efectos secundarios). El tiempo aproximado de llenado fue de quince minutos, de acuerdo con un análisis producido por la plataforma; el puntaje de fatiga fue bajo y el de accesibilidad fue alto.
Los participantes se clasificaron en tres grupos, según el sexo-género y orientación sexual. Para determinar la orientación sexual, se preguntó el sexo de las personas con las que tuvieron relaciones sexuales. Se dieron como opciones de respuesta: "solo con mujeres", "con mujeres y hombres, pero más con mujeres", "con hombres y mujeres por igual", "con hombres y mujeres pero más con hombres", "solo con hombres" y "no ha tenido relaciones sexuales". Los HSH se identificaron si seleccionaban cualquiera de las opciones, excepto la primera y la última. En el análisis también se incluyeron hombres y mujeres trans, quienes fueron identificados con la pregunta: "Con relación a su sexo, ¿con cuál opción se identifica?".
La adherencia al TAR se obtuvo a través de seis preguntas que evaluaron el consumo del tratamiento en la última semana y se construyeron a partir del cuestionario SERAD (por sus siglas en inglés) 12. Las preguntas fueron si consumía los medicamentos en la mañana y, de ser el caso, cuántas pastillas tomaba en ese momento y cuántos días no las consumieron en la semana previa. Se aplicaron las mismas tres preguntas para el caso de la noche. A fin de identificar si las personas tenían baja adherencia o no, se calculó el número de pastillas indicadas por semana, así como el número de omisiones en la semana previa a la recabación de los datos. Con estos datos se obtuvo el porcentaje de pastillas consumidas. Se denominó baja adherencia cuando la persona había omitido más del 5 % de las dosis prescritas de medicamentos 5,6.
Para evaluar el distrés psicológico se utilizaron los nueve ítems de salud mental del cuestionario SF-36 (validado en población mexicana). Se utilizó una escala de tipo Likert en la que las opciones de respuesta fueron: "nunca" (puntaje 1) hasta "siempre" (puntaje 6). Se realizó un análisis factorial exploratorio y las preguntas se agruparon en un solo componente. Se sumaron las puntuaciones de los ítems para obtener la puntuación general de distrés. Los ítems con emociones positivas (se ha sentido lleno(a) de vida) fueron recodificados para obtener un puntaje inverso (1 para "siempre" y 6 puntos para "nunca"). Posteriormente, las personas se clasificaron en categorías por terciles.
Para la variable de estigma por VIH, se agruparon once ítems, se realizó un análisis factorial exploratorio y emergieron tres factores. El primer factor fue el de apertura, es decir, si los familiares y amigos conocían la seropositividad y si podían platicar con ellos sobre la enfermedad y tratamiento. El segundo factor fue ocultamiento, esto es, se preguntó si a las personas les daba vergüenza hablar o platicar sobre su enfermedad, si no querían que nadie se enterara que toman el TAR o si tenían miedo de que las personas se enteraran de su enfermedad. Todas las preguntas tenían como respuesta sí o no, se sumaron las experiencias de las preguntas en cada variable y se crearon tres grupos: ninguna, parcial (una o dos experiencias) y completa (tres o más).
El tercer factor se denominó discriminación por VIH, e incluyó cinco ítems: "le han faltado al respeto o lo han hecho sentir menos por vivir con VIH", "alguna persona ha evitado tener contacto con usted por tener VIH", "han hablado mal de usted o le han hecho 'chismes' por tener VIH", "algún familiar o amigo le dejó de hablar por tener VIH", "alguna persona no ha querido usar cosas que usted usó por miedo a adquirir el VIH"). Las respuestas afirmativas obtuvieron un punto; las negativas, ninguno. Se sumaron las puntuaciones para obtener una general y se dividió en tres grupos: los que no tuvieron experiencias se denominó ninguna; los que tuvieron entre una y dos experiencias, moderada, y los que tuvieron tres o más experiencias, discriminación severa (tabla 1).
Para evaluar la homofobia internalizada se utilizó un cuestionario con doce ítems y una escala tipo Likert con cuatro opciones de respuesta: nunca, rara vez, algunas veces y con frecuencia. Las opciones tuvieron una puntuación de 1 a 4. Mediante un análisis factorial exploratorio se identificaron dos componentes; se tomó en cuenta el factor que integró las preguntas que tenían un peso mayor de 0.40. Se formaron tres grupos y se clasificaron como: leve (7 puntos), moderada (8-12 puntos) y severa (13 o más).
Para conocer y determinar la existencia de maltrato en los servicios de salud, se utilizó una escala 13 que se les pidió a los participantes que indicaran si habían vivido alguna de las siguientes situaciones por parte de las personas de la institución: maltrato emocional o psicológico, impunidad, actitud grosera/descontenta, prepotencia o falta de respeto a su intimidad. Se hizo la sumatoria de las experiencias y se crearon tres grupos: ninguna, una a dos experiencias y tres o más.
La pregunta "En general, el trato que recibió por parte del personal donde recibe su atención médica fue:" se evaluó de manera individual, debido a que involucraba a la institución tratante como unidad. Las opciones de respuesta fueron en escala Likert e iban desde "muy malo" (puntaje 0) hasta "muy bueno" (puntaje 5); asimismo, se incluyó la opción "no sabe". Se formaron tres categorías: de muy malo a regular, bueno y muy bueno.
Para evaluar la relación médico-paciente, se preguntó cómo fue el trato recibido por parte del primero mediante seis ítems ("¿le permitió hablar sobre su estado de salud?", "¿le explicó sobre su estado de salud?", "¿le explicó el tratamiento que se iba a seguir?", "¿le explicó los cuidados que debe seguir?", "¿la información que le dio el médico le fue clara?", "¿le resolvieron el problema de salud por el que usted acudió a la institución?"). La satisfacción con otros servicios en la institución (vigilancia, trabajo social, horarios, archivo clínico, enfermería, laboratorios, rayos X y farmacia) se evaluó con una escala diseñada para personas con VIH/ sida de Ciudad de México 14; en ambos casos, se agruparon las respuestas y se formaron tres categorías de acuerdo con los terciles. La confianza en la institución se evaluó con la pregunta: "En general ¿confía en esta institución para la atención de su salud?". Las opciones de respuesta fueron tipo Likert e iban desde 1, como no confianza, y 7, totalmente confiable. Se formaron tres grupos de acuerdo con los terciles.
Con relación a los efectos secundarios del TAR (agudos y crónicos), se preguntaron cinco ítems de los que fueron descartadas dos preguntas ("Al iniciar con su tratamiento antiretroviral, ¿le explicaron los efectos secundarios?" y "¿Le han cambiado el tipo de medicamento que toma?"). El análisis factorial de los tres ítems restantes arrojó dos factores que se identificaron como efectos agudos y efectos crónicos 13.
Para el análisis de datos, se utilizó el programa estadístico Stata/SE, versión 15. Se realizó un análisis descriptivo de las variables sociodemográficas, y para determinar las variables asociadas con la adherencia al TAR, se llevó a cabo un análisis bivariado estimando razones de prevalencia a partir de modelos de Poisson. Se consideraron las variables estadísticamente significativas cuando el intervalo de confianza al 95 % (IC95 %) no tenía el valor nulo (1.00).
Posteriormente, un modelo multivariado incluyó las variables que en el análisis bivariado tuvieron un valor de p menor a 0.250; para el segundo modelo se consideraron las variables con un valor de p menor a 0.05. Para el tercer modelo solo se dejaron las variables que tuvieron un valor de p menor a 0.05.
La muestra (n = 225) presentó una media de edad de 36.9 años (±10.7 desviación estándar [DE]), con un mínimo de 18 años y 67 como máximo. La escolaridad de la mayoría de la población (77.33 %) es a partir del bachillerato (véase tabla 1). Más de la mitad de las personas no tuvieron una apertura completa de su enfermedad. Asimismo, solo el 29 % de la población no oculta su enfermedad. La mitad de la población ha vivido alguna experiencia de discriminación por tener VIH. Dos terceras partes de la población han tenido experiencias de homofobia internalizada.
Las personas de menor edad tuvieron mayor riesgo de no adherencia en comparación con los más mayores (tabla 1). Aquellos que habían sufrido maltrato por los servicios, discriminación por VIH u ocultaban esta infección tuvieron mayor probabilidad de no tener adherencia, en comparación con sus contrapartes.
La mayor parte de la población acudía a servicios para población abierta y para recibir el tratamiento (tabla 2). Más de la mitad de la población reportó sentirse satisfecho con el trato recibido en la institución y una quinta parte mostró desacuerdo con los horarios de atención. El 28 % reportó desabasto de medicamentos. La mayoría recibió explicación sobre los efectos secundarios. El 72 % presentó efectos agudos, y más de la mitad, lipodistrofia.
Quienes han tenido desabasto de medicamentos dos o más veces y quienes tuvieron lipodistrofia presentaron mayor riesgo de no adherirse al TAR (tabla 3). El primer análisis multivariado arrojó que, a menor edad, mayor riesgo de no adherencia. El segundo y tercer análisis multivariado no mostraron el mismo patrón conforme a la edad de los participantes. Además, las personas que tenían un mayor ocultamiento de su seropositividad y quienes notaron lipodistrofia tuvieron mayor riesgo de no adherirse al TAR.
En América Latina se reporta que aproximadamente al año el 28 % de las personas que conoce su seropositividad no se adhieren al tratamiento, por lo que se espera que las tasas de no adherencia sean bajas 15. En HSH de la Ciudad de México, la frecuencia de no adherencia en el último mes fue del 5 °% 16. En esta muestra de minorías sexuales, la falta de adherencia al TAR en la última semana fue del 16.4 °%, lo cual sigue siendo menor que lo reportado en estudios realizados con población heterosexual. En hombres y mujeres heterosexuales indonesios se registró una tasa de no adherencia del 34 °% en el último mes 17. En hombres heterosexuales de Corea del Sur la tasa de no adherencia fue del 30 °% 18. Estos datos indican que hacen falta más estudios que incluyan como población principal a las minorías sexuales.
La edad, la escolaridad y el distrés no se relacionaron con menor adherencia al TAR, lo cual contrasta con otros estudios realizados 7,19,20. La diferencia de los resultados podría explicarse debido a que otras investigaciones se han enfocado en analizar las condiciones sindémicas (abuso de sustancias, alcohol, abuso físico y síntomas depresivos), el ingreso económico, el origen étnico y la residencia en conjunto. Por ejemplo, se reportó que la etnicidad de hombres heterosexuales indonesios era un factor importante para que las personas no se adhirieran 17. En HSH mayores de 50 años caucásicos el consumo de alcohol y los síntomas depresivos estaban fuertemente relacionados con la no adherencia 21. En hombres heterosexuales chinos, los de menor edad tuvieron una menor adherencia al TAR 22; sin embargo, en esta muestra de personas de minorías sexuales no se encontró relación. Debido a las diferencias entre la población y metodología, es difícil comparar los resultados de esta investigación con lo reportado. La baja adherencia puede relacionarse con otros aspectos más que con los sociodemográficos 7,23,24.
Un aspecto importante que se ha estudiado es la relación del estigma por VIH de las personas seropositivas y cómo afecta negativamente la adherencia al tratamiento 7,16,20,24. La revisión de literatura cualitativa y cuantitativa ofrece una comprensión sobre la manifestación del estigma dentro de diferentes contextos, como salud, familiar y social 20,25. Se ha sugerido que el estigma puede reducir la adherencia, ya que hace más difícil la aceptación de la enfermedad. Contrario a lo anterior, las personas que ocultaban su enfermedad tenían menor frecuencia de no adherirse. En hombres y mujeres heterosexuales afroamericanas, los participantes que negaron su seropositividad mantuvieron una adherencia gracias a la gestión de estrategias 26. Asimismo, en su revisión de la literatura, Katz et al. 20 encontraron que mientras en estudios transversales se observó una relación entre estigma y no adherencia, en estudios longitudinales no fue así.
En esta muestra de minorías sexuales, la homofobia internalizada no se relacionó con una baja adherencia. Hasta ahora siguen siendo inconsistentes los resultados observados sobre esta relación. Por ejemplo, en una revisión bibliográfica si se reportó que en HSH sí ha existido relación entre homofobia y baja adherencia 7. Al mismo tiempo, en un estudio previo realizado en HSH en la Ciudad de México tampoco se encontró relación, pese a que se utilizaron formas y grados más extremos. Una posible explicación de la falta de asociación es que la homofobia internalizada es una experiencia frecuente; en nuestra muestra de minorías sexuales, el 68 °% mostró algún nivel de homofobia internalizada. Otra posible explicación es que los HSH con homofobia internalizada tienen menos probabilidad de buscar diagnóstico 20; por lo tanto, la mayoría de los HSH que sí buscan diagnóstico y reciben tratamiento pueden tener niveles menores de homofobia internalizada que no interfieran con la adherencia al TAR.
En términos de condiciones en los servicios de salud, se ha reportado que a mayor calidad de atención y relación médico-paciente, se asocia con mayor adherencia al TAR 18,24,27. Contrario a ello, en nuestra muestra de minorías sexuales prácticamente ninguna de las variables de calidad de los servicios se relacionó con la adherencia. Una de las posibles explicaciones es que la mayoría de los participantes calificaron como buena la atención, es decir, podría existir una experiencia homogénea entre las personas de minorías sexuales y respecto a la calidad de atención. Otra posibilidad es que hay un sesgo de cortesía, es decir, las personas no reportan sus malas experiencias en los servicios por miedo a las posibles consecuencias que tengan al hacerlo. La única variable relacionada con la calidad de los servicios de atención que sí se relacionó con baja adherencia fue el desabasto de medicamentos. En mujeres heterosexuales del norte de México, el desabasto de medicamentos también se relacionó 23.
En esta investigación se encontró que la lipodistrofia fue el único efecto secundario relacionado con la no adherencia. En la literatura también se ha informado que los efectos secundarios crónicos tienen una fuerte relación para no adherirse 7,13,21-23. La lipodistrofia puede afectar negativamente el autoconcepto de las personas que la desarrollan, lo cual puede ser una motivación para no consumir el TAR.
Este estudio presenta limitantes que deben ser reconocidos. La primera es que no se tomaron en cuenta otras variables que podrían tener relación con una baja adherencia, como uso de drogas, consumo de alcohol, etnicidad y autoeficacia. Asimismo, no se evaluó en qué medida las respuestas de los participantes fueron afectadas por la deseabilidad social, especialmente en las cualidades de los servicios de salud. Tampoco se indagó más sobre los distintos niveles de discriminación por orientación sexual. Por el reducido número de mujeres trans que participaron, no fue posible un análisis estratificado por identidad de género. Otra restricción es que solo se evaluó un periodo de adherencia (la última semana), cuando con otros (especialmente el último mes) pudiera haberse observado asociaciones.
En conclusión, el conjunto de resultados indica que pocos factores estudiados se relacionaron con la adherencia al TAR. En este estudio, la adherencia en minorías sexuales seropositivos se vio afectada por la presencia de efectos secundarios (lipodistrofia), pero no por algún acto de discriminación, alguna característica sociodemográfica o con la atención de los servicios de salud.
Aunque en este estudio no se haya relacionado la baja adherencia al TAR con la discriminación, se debe seguir documentando. En estudios futuros es imperativo incluir a más población que represente todas las minorías sexuales, especialmente una muestra más grande de mujeres y hombres trans, ya que en su mayoría se reportan datos de personas heterosexuales y HSH 4. Los profesionales de la salud deben tener especial cuidado cuando discutan el tema de la adherencia en las personas que presentan lipodistrofia.
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[1] Compeán-Dardón MS, Miranda-Quezada IP, Pérez-Salgado D, Castro Ramírez D, Staines-Orozco MG, Ortiz-Hernández L. Factores asociados a la falta de adherencia al tratamiento antirretroviral en minorías sexuales de Ciudad de México. Rev Cienc Salud. 2025;23(3):1-17. https://doi.org/10.12804/revistas.urosario.edu.co/revsalud/a.13795
[2] concepción y diseño de la idea de investigación, revisión de literatura, creación del diseño de la investigación, selección de encuestas e instrumentos de análisis, escritura del manuscrito y conclusiones.
[3] selección de encuestas e instrumentos de análisis, revisión de literatura, redacción y escritura del manuscrito, realización de análisis estadístico e interpretación de los datos y escritura de conclusiones.
[4] concepción y diseño de la idea de investigación, revisión de literatura, creación del diseño de la investigación, selección de encuestas e instrumentos de análisis, manuscrito y escritura de conclusiones.
[5]revisión de literatura, escritura del manuscrito, realización de análisis estadístico e interpretación de los datos y escritura de conclusiones.
[6] concepción y diseño de la idea de investigación, revisión de literatura, creación del diseño de la investigación, selección de encuestas e instrumentos de análisis, redacción y escritura del manuscrito y conclusiones.
[7] concepción y diseño de la idea de investigación, revisión de literatura, selección de encuestas e instrumentos de análisis, redacción y escritura del manuscrito, realización de análisis estadístico e interpretación de los datos, escritura de conclusiones, manejo del proceso de postulación y publicación y escritura de conclusiones.