Introducción
El envejecimiento poblacional relacionado con el aumento de la expectativa de vida ha generado un aumento significativo en la frecuencia de múltiples problemáticas geriátricas, dentro de las cuales se pueden contar la demencia, la multimorbilidad, la polifarmacia y la dependencia funcional. Todo lo anterior es vital, pues desemboca en peores desenlaces clínicos y en un aumento de los costos en atención en salud de la población de personas mayores 1.
En este contexto, la dependencia funcional es clave, ya que permite escoger el nivel asistencial adecuado para cada paciente y racionalizar de mejor manera las intervenciones terapéuticas 1. Teniendo como punto de partida la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud, de 2001, donde se define la participación como el acto de involucrarse en una "situación vital", todo lo que aleje de esta participación se considerará una "limitación de la actividad" que genera una "restricción de la participación" en situaciones vitales 2. Estos conceptos fundamentan la utilización de escalas que midan las actividades básicas de la vida diaria como una herramienta de trabajo diario en la atención al adulto mayor. Por ejemplo, el Índice de Barthel, desarrollado en 1955, condensa diez actividades basadas en la ejecución que permiten hacer una evaluación inicial y monitorear las pérdidas o ganancias a través del proceso de envejecimiento o de un programa de rehabilitación 3. Continúa siendo vigente, dada su facilidad de aplicación, validez, confiabilidad y posibilidad de dar una graduación a la dependencia funcional por categorías 4.
Por lo anterior, el grado de dependencia funcional es un concepto clave en el desarrollo de la evaluación geriátrica, ya que permite escoger el nivel asistencial adecuado para cada paciente y racionalizar de mejor manera las intervenciones terapéuticas 1. En Colombia, las encuestas poblacionales indican que poco más de una quinta parte de las personas adultas mayores de 60 años tienen algún grado de dependencia y que este es un fenómeno más común en el sexo femenino 5. Adicionalmente, es de resaltar que la prevalencia aumenta con la edad; de esta manera, llega a ser más de la mitad de las personas mayores de 80 años 5.
Es muy frecuente que en los servicios de ambulatorios se atiendan pacientes con deterioro funcional 6. En esta medida, el objetivo del artículo fue describir la prevalencia y los factores asociados con dependencia funcional en los pacientes del Servicio Ambulatorio de Geriatría del Hospital Universitario San Ignacio (HUSI) en Bogotá (Colombia).
Materiales y métodos
Diseño metodológico
Se realizó un estudio observacional, analítico de corte transversal, en el que se analizó una base datos que contenía información sobre la primera valoración de todos los pacientes vistos por geriatría en el servicio de consulta externa del HUSI entre agosto de 2016 y marzo de 2020. El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación y Ética del HUSI y de la Pontificia Universidad Javeriana.
Población
Los criterios de inclusión para el presente análisis fueron ser mayor de 65 años o menor de 65 años, pero cursando algún síndrome geriátrico. Se excluyeron pacientes en quienes no se obtuvo el dato del Índice de Barthel o aquellos con un puntaje de 100 en este índice 3. Después de la aplicación de dichos criterios, se obtuvo una muestra de 1521 pacientes incluidos en el análisis. La figura 1 ilustra el proceso de selección completo.
Variables
La variable dependiente para este trabajo fue la dependencia, definida como un puntaje en el Índice de Barthel menor o igual a 95 puntos; mientras que el grupo control fueron los pacientes clasificados como independientes con un puntaje de 100 puntos 3.
Las variables independientes involucradas en el análisis fueron los factores asociados ya reconocidos en la literatura. En esta medida, se incluyeron variables sociodemográficas como la edad (mayor de 80 años), el sexo femenino y el analfabetismo (ausencia de educación formal). En cuanto a las variables clínicas, se incluyeron la multimorbilidad (presencia de 5 o más enfermedades diagnosticadas) 7, la polifarmacia (el uso de 5 o más medicamentos) 8, el riesgo nutricional (un puntaje menor o igual a 11 en el MNA-SF), el índice de masa corporal (IMC) y la presencia de una o más caídas en el último año 9.
Asimismo, variables de desempeño físico y antropométricas, como la velocidad de la marcha (menor de 0.77 m/s de acuerdo con los valores normativos de la Batería Corta de Desempeño Físico para nuestro país) 10, la fuerza de prensión baja (27 kg para hombres y 16 kg para mujeres) y el perímetro de pantorrilla (menor de 31 cm), estas últimas dos definidas según los puntos de corte propuestos por el EGWSP 11. Por último, se incluyó el diagnóstico de demencia, realizado por criterios clínicos, como variable en la esfera mental.
Análisis estadístico
En primera instancia, se caracterizó la población mediante un análisis descriptivo de la muestra. Para las variables continuas se realizó una prueba de normalidad y así definir las medidas de tendencia central y de dispersión adecuadas. En cuanto a las variables con distribución normal, se usó la media y la desviación estándar; mientras que para las variables no normales, la mediana y los rangos intercuartílicos. Las variables dicotómicas se describieron en términos de porcentajes y frecuencias.
La significancia estadística de las diferencias entre los grupos se determinó con las pruebas de t Student y chi cuadrado (X2), para variables continuas y dicotómicas, respectivamente.
Se realizó un análisis bivariado mediante una regresión logística entre la variable dependiente y las independientes, a fin de establecer los factores asociados. Posteriormente, con aquellas variables que demostraron significancia estadística, se ejecutó un análisis multivariado. En ambos casos se reportaron los odd ratio (OR) y los intervalos de confianza (IC) como medidas de asociación y el valor de p como medida de significancia estadística. Todo el análisis estadístico se realizó con el programa Stata versión 15.
Resultados
De los 1521 pacientes incluidos, 1178 tuvieron algún grado de dependencia; en tanto 343 se clasificaron como independientes. Se reportó una prevalencia de dependencia del 77.45 % en la población total. La figura 2 muestra la distribución de la severidad de la dependencia. Dentro del grupo clasificado como dependiente se demostró una mediana de edad 82 años, en su mayoría mujeres (68.1 %), con una prevalencia de multimorbilidad del 49.2 %.
Adicionalmente, el 62 % de este grupo se clasificó en riesgo nutricional y el 91.7 % tuvo una baja fuerza prensil. La tabla 1 muestra los datos correspondientes al resto de las variables, así como las diferencias entre el grupo dependiente y el grupo control.
Tabla 1
Características de la población atendida en consulta externa del HUSI (n = 1521)
En el análisis bivariado tuvieron asociación estadísticamente significativa algunas variables independientes, dentro de las cuales la mayor asociación fue de la velocidad de la marcha baja (OR = 5.03; IC 95 % = 3.59-7.03), tener demencia (OR = 4.64; IC 95 % = 3.53-6.12), la fuerza de prensión baja (OR = 3.19; IC95 % = 2.10-4.85), el riesgo nutricional (OR = 2.52; IC 95 % = 1.94-3.28) y la edad mayor de 80 años (OR = 2.37; IC95 % = 1.81-3.1). La tabla 2 muestra las variables independientes que tuvieron una asociación estadísticamente significativa con la dependencia funcional.
Tabla 2
Análisis bivariado entre dependencia y variables independientes
Con las variables independientes asociadas se realizaron dos modelos de regresión logística. El primero, ajustado por edad, sexo y estado nutricional, que demostró que las variables asociadas a la dependencia funcional en esta población fueron la multimorbilidad (OR = 1.63; IC95 % = 1.13-2.35), la velocidad de la marcha disminuida (OR = 3.71; IC 95 % = 2.53-5.44), el tener demencia (OR = 3.07; IC95 % = 2.09-4.5) y la fuerza de prensión baja (OR = 2.82; IC95 % = 1.70-4.67). El segundo tomó como variables de ajuste la edad, el sexo y la fuerza de prensión, incluyendo en este el riesgo nutricional como variable independiente. La tabla 3 muestra el análisis multivariado descrito con las medidas de significancia estadística.
Tabla 3
Análisis multivariado entre dependencia y variables independientes
Discusión
La dependencia funcional es un fenómeno altamente prevalente en la población de personas mayores, por lo que especialidades como la geriatría se enfocan en atender pacientes de alta complejidad clínica condicionada por muchos síndromes geriátricos y elementos como la multimorbilidad.
Se ha descrito que en América Latina y el Caribe alrededor de 8 millones de personas tienen algún grado de dependencia funcional; siendo el 12 % de los mayores de 60 años y aún más conforme avanza la edad, pues el 27 °/o de los mayores de 80 tiene algún grado de compromiso en el desarrollo de sus actividades básicas de la vida diaria 12.
En la esfera poblacional, Colombia cuenta con datos de la encuesta SABE 2015, en la que se demostró que cerca del 22 % de las personas adultas mayores de 60 años tuvo algún grado de dependencia funcional. Así mismo, la prevalencia va aumentando progresivamente con la edad, siendo el 11.9 % en mayores de 60 años, pero llegando al 53.7 % en aquellos con más de 80 años 5.
Las descripciones en cuanto a este fenómeno son pocas en los servicios de consulta externa. En México, en un servicio ambulatorio de geriatría que atiende pacientes con una edad media de 80.3 años, se describió una prevalencia de dependencia para actividades básicas de la vida diaria del 43 %.
Al comparar los datos encontrados en el presente estudio con lo que se ha descrito en la literatura, la prevalencia de este síndrome es mucho mayor en los sujetos analizados que en la población general. Lo anterior puede estar relacionado con el promedio de edad, que se ubica por encima del promedio nacional para la expectativa de vida y la alta complejidad clínica de los sujetos evaluados, evidenciado por la multimorbilidad.
Cuando se analizan los datos específicamente en consulta externa, hay pocos comparadores. En Perú, en el Hospital Nacional Cayetano Heredia se describió que el 16.5 % de los pacientes atendidos en la consulta externa de geriatría tuvo algún grado de dependencia funcional 13. Por su parte, en México, en un hospital regional, el 49.43 % de los pacientes atendidos en consulta externa de geriatría tiene algún grado de dependencia 14. Estas caracterizaciones permiten mostrar la asociación entre la edad y el deterioro funcional, pues, al menos en el caso de nuestra población y la mexicana, los pacientes con dependencia eran en promedio más viejos que los independientes.
Por otro lado, en la literatura se han descrito varios factores asociados con la dependencia funcional; podemos encontrar entre ellos la edad, la baja escolaridad, los bajos ingresos socioeconómicos, la presencia de múltiples enfermedades, tener algún grado de dependencia previo, la obesidad y la existencia de algún dolor crónico 15-17. Cabe resaltar que el presente estudio usó factores con asociación independiente que ya están descritos en la literatura.
La multimorbilidad se ha descrito como un factor de riesgo claro para el desarrollo de discapacidad. Estudios longitudinales han demostrado que las personas adultas mayores con múltiples enfermedades crónicas viven un gran porcentaje de sus últimos años de vida con algún grado de discapacidad 18; por otro lado, existe evidencia contundente de la asociación entre la multimorbilidad y el deterioro funcional, y que proviene de estudios tanto transversales como longitudinales 19-21.
Otro factor asociado con dependencia funcional fue la fuerza de prensión baja, que según la literatura actual es una medida indirecta de sarcopenia 11. Esta última se ha relacionado con gran cantidad de desenlaces adversos, dentro de los que se pueden mencionar caídas, fracturas, enfermedades cardíacas, enfermedades pulmonares, deterioro cognitivo, aumento del riesgo de hospitalización, deterioro de la calidad de vida, disminución de la movilidad y dependencia para las actividades básicas de la vida diaria 11,22,23. La baja fuerza muscular se ha vinculado per se con desenlaces como mortalidad por cualquier causa, de origen cardiovascular y el deterioro funcional 24.
Por otro lado, la velocidad de la marcha baja es en sí misma una medida basada en la ejecución que, a su vez, se ha descrito como un factor asociado con discapacidad, caídas, fracturas y deterioro cognitivo 25. Adicionalmente, existe evidencia de que la reducción en la velocidad de la marcha es un mediador en el efecto que la sarcopenia tiene en la dependencia funcional 26, y se ha descrito una relación entre la presencia de multimorbilidad y la baja velocidad de la marcha. Aparentemente, los cambios en la masa muscular son el mediador del deterioro funcional en los pacientes con multimorbilidad 18,25. También hay evidencia de que la fuerza de prensión baja es un buen indicador de la salud general en los pacientes adultos mayores, pues el deterioro de la fuerza muscular permite ver el impacto de la multi-morbilidad en la salud 27.
En cuanto a la definición de demencia, incluye en sí misma el deterioro de la función respecto a la basal; en este contexto, es menester recalcar los hallazgos sobre cómo el deterioro cognitivo se asocia con dependencia funcional. En esta medida, por ejemplo, un trabajo español reportó que los pacientes con algún grado de deterioro cognitivo tuvieron 4 veces más probabilidades de tener algún grado de dependencia (OR = 4.1; IC95 % = 2.7-6.1); asimismo, los puntajes en el Mini-Examen del Estado Mental tuvieron una relación inversa con el grado de dependencia funcional para actividades básicas e instrumentales 28. Adicionalmente, es llamativo ver de qué modo el deterioro cognitivo afectaría la dependencia funcional no solo a partir del deterioro práxico, sino con base en el desempeño físico. En este aspecto, un estudio de cohortes con seguimiento a 7 años indicó que los pacientes con deterioro cognitivo (definido como puntaje de Mini-Examen del Estado Mental menor de 21) tuvieron un mayor deterioro de la fuerza de prensión a lo largo del tiempo; además, fue independiente de factores demográficos (edad, sexo y escolaridad) y clínicos (por ejemplo, diagnósticos médicos e IMC). Igualmente, demostró que en los pacientes con deterioro cognitivo hubo un mayor riesgo de dependencia funcional en el tiempo (OR = 2.07; IC95 % = 1.6-2.52) 29.
Otro síndrome geriátrico que se ha relacionado con dependencia funcional es la malnutrición. En Colombia se ha descrito una prevalencia en mayores de 65 años del 2.2 % y riesgo de malnutrición en un 50 % de todos ellos 5. Es vital el diagnóstico de este evento, tomando en cuenta que se ha relacionado con múltiples desenlaces adversos en todos los ámbitos clínicos 30,31 y porque se ha asociado con la presencia de otros síndromes muy frecuentes en la población adulta mayor, como la depresión, el deterioro cognitivo y un mayor grado de dependencia funcional 32. La malnutrición (definida por puntajes en el Mini Nutritional Assessment) se ha descrito como un factor pronóstico para mortalidad y deterioro funcional al año en adultos de la comunidad 33.
Encontramos entonces que existen múltiples condiciones que pueden desembocar en el deterioro funcional de las personas mayores. Como se documentó, la multimorbilidad aumentó considerablemente la probabilidad de tener dependencia funcional en esta población; sin embargo, se ha descrito una relación bidireccional entre estas dos variables y deberán realizarse trabajos con metodologías diferentes que permitan corroborar esta hipótesis.
Cabe resaltar que la fuerza de prensión y la velocidad de la marcha como medidas de sarcopenia demostraron su asociación con la dependencia funcional. Estos resultados suman más a la evidencia de cómo este síndrome geriátrico desemboca en la pérdida de la funcionalidad. Es menester realizar intervenciones para prevenir la pérdida de la cantidad y la calidad de la masa muscular, así como sus consecuencias.
Por otro lado, dada la asiduidad de la demencia en esta población, es esperable la dependencia funcional en estos pacientes; no obstante, un hallazgo llamativo es la sarcopenia en estos pacientes. Vale la pena preguntarnos, ¿será la sarcopenia la causa inicial del deterioro funcional o, por el contrario, será esta el resultado del deterioro cognitivo? ¿Cuál es la dirección real de esta relación? Estas preguntas podrían ser fuente de análisis posteriores.
La malnutrición, una condición frecuente en los diversos niveles asistenciales, de fácil diagnóstico y con un gran impacto en la salud y el desempeño funcional de las personas mayores, debe abordarse e intervenirse desde el ámbito ambulatorio, con el objetivo de disminuir las probabilidades de deterioro funcional en los adultos mayores.
Como fortalezas de este trabajo, se debe mencionar que es de los primeros estudios de esta naturaleza que se han hecho con datos provenientes del servicio de Consulta Externa de Geriatría de nuestra institución y que da luces de los factores que se deben intervenir para disminuir la progresión de dependencia en la población adulta mayor del HUSI e incluso de otros centros. Por otro lado, entre las limitaciones se relacionan con la metodología transversal del estudio, lo que permite establecer hipótesis y no causalidad.
En conclusión, la dependencia funcional, como se demostró, es altamente prevalente en los adultos mayores; además, síndromes geriátricos ampliamente descritos en la literatura -como la demencia, la sarcopenia, la multimorbilidad y la malnutrición- son importantes factores asociados con la dependencia funcional. Es clave, en este sentido, documentarlos e intervenir las condiciones que sean susceptibles de tratar; todo esto con el fin de propender siempre al mejoramiento de la calidad de vida de las personas mayores, que al menos en nuestro contexto necesitan atención especial.