Doi: https://doi.org/10.12804/revistas.urosario.edu.co/revsalud/a.13678
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una endocrinopatía caracterizada por elevadas concentraciones de glucemia, insulinorresistencia y una deficiencia relativa de insulina 1. Representa alrededor del 90 % de los casos de diabetes 2. En la DM2, la resistencia a la insulina ocurre en todo el cuerpo, principalmente en músculos, hígado y tejido adiposo, por una liberación exagerada de insulina hacia la sangre 3; a su vez, sucede lipólisis de ácidos grasos 4, déficit de incretina, hiperglucagonemia 5, alteraciones en el equilibrio del sodio y agua en los riñones 6, trastornos de la regulación metabólica en el sistema nervioso central, entre otros 7. Cursa con alteraciones micro- y microangiopáticas que afectan el endotelio vascular e incrementan el riesgo de retinopatía diabética, vasculopatía diabética, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular 8.
Se estima que alrededor de 531 millones de personas padecen diabetes en todo el mundo, de las cuales el 95 % tiene DM2 9. En el Perú, la DM2 afecta a alrededor del 8 % de la población general y representa el 95 °% de los casos totales de diabetes; asimismo, aproximadamente el 65 °% de los diabéticos no alcanza un adecuado control de la enfermedad 10.
El perímetro abdominal es una medida antropométrica que ayuda a determinar la grasa acumulada, pues evalúa la obesidad central 11. Se mide con una cinta métrica la circunferencia horizontal en un punto intermedio entre el reborde costal inferior de la caja torácica y la cresta ilíaca (aproximado a la posición del ombligo) 12. Es importante establecer el perímetro o circunferencia, debido a que el exceso de grasa central está asociado con un mayor riesgo de muerte temprana, síndrome metabólico, trastornos cardiovasculares, diabetes mellitus, entre otros 13. Además, se considera que el tejido adiposo, más que un medio de almacenamiento de ácidos grasos, es una estructura endocrinológica de alta actividad, donde ocurre el metabolismo de lípidos y carbohidratos 14, así como la liberación de citocinas proinflamatorias y hormonas 15. En ese sentido, es un predictor de riesgo cardiometabólico más confiable que la medición de la grasa corporal total 16.
Los efectos del consumo de alcohol son múltiples desde el punto de vista bifásico: a corto plazo, disminuye la ansiedad y habilidades motoras a dosis bajas, llegando al estupor, intoxicación, pérdida del conocimiento, amnesia anterógrada y depresión del sistema nervioso central en dosis altas, lo que se debe a la alta permeabilidad de las membranas celulares al alcohol 17. A largo plazo, el alcoholismo, por ejemplo, genera desnutrición, alteraciones cardiocirculatorias (como disfunción eréctil, arritmias e insuficiencia cardíaca), problemas digestivos (como pancreatitis, gastritis y úlceras pépticas), esteatohepatitis alcohólica, al igual que otras alteraciones (como algunos tipos de demencias) y una mayor predisposición a diferentes tipos de cáncer (como el de orofaringe, de esófago y de estómago). Ello también depende de la frecuencia del consumo: en mujeres que beben ligeramente tienen un riesgo 4 % mayor de cáncer de mama, el cual se eleva al 23 % en consumidoras moderadas 18. Anualmente, en todo el mundo mueren alrededor de 3.3 millones de personas por consumo nocivo de alcohol; asimismo, es causa del 5.1 °% de la carga de morbilidad y lesiones. El 25 °% de las muertes en adultos jóvenes fueron causadas directa o indirectamente por el consumo de alcohol. Entre los países iberoamericanos, el Perú se ubica en el sexto lugar de consumo de alcohol con 8.1 litros de alcohol per cápita y es el tercer país con mayor consumo en Sudamérica.
Igualmente, se ha observado que el consumo episódico fuerte en hombres aumentó del 18 % al 30 %, y en mujeres, del 4.6 % al 13 % 19.
Estudios observacionales y experimentales sugieren que el consumo moderado de alcohol mejoraría la sensibilidad a la insulina, por medio de la liberación de la hormona adiponectina 20, sin conocerse con certeza la relación fisiológica entre la ingesta de alcohol y la estimulación de la producción de esta hormona. La adiponectina es una hormona hallada en el tejido adiposo, por lo que es factible que, utilizando parámetros antropométricos como la medición del perímetro abdominal, se pueda valorar si un mayor contenido de masa grasa abdominal (la cual produce adiponectina) tendría efectos protectores sobre el riesgo de DM2 20. En ese sentido, el objetivo de esta investigación fue determinar la asociación y el riesgo de DM2 según el consumo de bebidas alcohólicas de adultos con perímetro abdominal normal y elevado de la población peruana. Los resultados servirán como base para futuros estudios experimentales y epidemiológicos más rigurosos y para dilucidar los efectos del consumo de alcohol sobre el riesgo de padecer DM2 en la población peruana.
Estudio observacional, retrospectivo, analítico y transversal según los datos de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar peruana (ENDES-2022). La ENDES es una encuesta poblacional de muestreo complejo, probabilístico, bietápico e independiente 21. La población seleccionada para el desarrollo de este estudio estuvo conformada por adultos que tuvieron los criterios de inclusión: ser mayores de 18 años que tuvieran las mediciones correspondientes a peso, talla, perímetro abdominal, así como los datos necesarios para calcular el riesgo de diabetes según la Escala de Bang.
No se consideraron los adultos que hubieran referido haber sido diagnosticados de diabetes mellitus. Asimismo, al ser un estudio proveniente de una fuente secundaria, no hubo otro criterio de exclusión. El muestreo para esta investigación fue no probabilístico e intencional, debido a que se contó con el total de la población registrada en la base de datos secundaria, por lo que no se precisaron procedimientos de selección de muestra y, por lo tanto, la muestra de estudio fue el total de la población objetivo, esto es, 14 164 mujeres y 11 700 hombres mayores de 18 años.
Las variables fueron:
Sexo: mujer u hombre.
Consumo regular de bebidas alcohólicas en los últimos 12 meses (definido como el consumo de bebidas alcohólicas por entre 3 y 6 días al mes y referido por el paciente durante 12 meses consecutivos), que fue dicotomizado en sí y no.
Perímetro abdominal, que tuvo valores según el sexo, de acuerdo con los cuales:
- Hombres: normal: menor a 95 cm; riesgo elevado: 95 cm a 101 cm, y riesgo muy elevado: mayor o igual a 102 cm.
- Mujeres: normal: menos de 82 cm; riesgo elevado: 82 cm-87 cm, riesgo muy elevado: mayor o igual a 88 cm 22.
Los resultados se dicotomizaron en dos variables, con el fin de estimar el riesgo: perímetro normal y perímetro elevado. Así, el perímetro abdominal se midió según datos referidos por la ficha técnica de la ENDES-2022, mediante el uso de una cinta métrica entre el reborde costal y la espina ilíaca, con la cinta métrica perpendicular al eje longitudinal del cuerpo y la persona de pie 23. Entre tanto, el riesgo de diabetes se determinó mediante el Cuestionario de Riesgo de Diabetes, desarrollado por Bang et al. 24, considerando datos relevantes extraídos de la base de datos de la ENDES. Las fórmulas para obtener el puntaje se presentan a continuación:
Puntaje del índice de masa corporal (IMC) = (Peso/2.205) / (Altura/39.37) * 2
Puntaje de riesgo de diabetes = puntaje IMC + edad + sexo + antecedente familiar de DM + actividad física + hipertensión arterial
Un puntaje igual o mayor a 4 equivale a estar en riesgo de DM2. La historia de hipertensión se determinó por medio de la presión arterial media utilizando los datos de presión sistólica y diastólica de la segunda medición de presión, a través de la siguiente fórmula: presión diastólica multiplicada por 2, sumada a la presión sistólica, luego dividido entre 3. Los otros datos se obtuvieron directamente de la encuesta.
Todos los datos se agruparon en rangos para asignar un puntaje: edad (<40 años = 0; 40-49 = 1; 50-59 = 2; ≥60 = 3), sexo (mujer = 0; hombre = 1); actividad física (resta un punto), hipertensión (suma un punto), antecedentes familiares de diabetes (suma un punto), mientras que el BIMP se asignó directamente para la suma final del puntaje total 25.
Asimismo, para el modelo de regresión logística binaria se incluyeron las variables que también estuvieron incluidas en la ENDES-2022, como el índice de masa corporal, el consumo de alcohol y el nivel educativo, con el fin de obtener un modelo sólido que permitiera conseguir un odds ratio ajustado; por ello, estas variables no se exploraron, por no ser objetivo de esta investigación.
En mujeres con perímetro abdominal elevado que no consumieron alcohol de forma regular en los últimos 12 meses, el promedio de riesgo de DM2 fue mayor (3.8785) que en las que sí consumieron alcohol en los últimos 12 meses (3.0390). En mujeres con perímetro abdominal normal, el promedio de puntaje de riesgo de DM2 fue más alto en las que no consumieron alcohol por 12 meses consecutivos (2.7899) que las que sí lo hicieron (1.9754).
Los hombres con perímetro abdominal elevado que no consumieron alcohol de forma consecutiva en el último año tuvieron un promedio de riesgo de DM2 más alto (5.0406) que los que sí consumieron bebidas alcohólicas mensualmente en el último año (4.4237). Asimismo, los hombres con perímetro abdominal normal que no consumieron alcohol de forma regular en los últimos 12 meses tuvieron un promedio de riesgo DM2 de 3.9149; mientras que los que sí consumieron alcohol tuvieron un promedio de riesgo de DM2 de 3.1618. Todas las variables mostraron una asociación estadísticamente significativa menor a 0.05 (tabla 1).
Se observó que los hombres y mujeres con perímetro abdominal elevado y normal que no consumieron alcohol regularmente en los últimos 12 meses estuvieron en el grupo de riesgo de DM2 con mayor frecuencia que las mujeres que sí consumieron alcohol con regularidad; a su vez, se observó que los hombres, independientemente del consumo de alcohol, estuvieron en el grupo de riesgo de DM2 cuando el perímetro abdominal fue elevado, con porcentajes cercanos al 90 % (tabla 2).
Las variables seleccionadas fueron estadísticamente significativas. Según el coeficiente V de Cramer, en mujeres con perímetro abdominal elevado se halló una fuerza de asociación de V = 0.148; mientras que en mujeres con perímetro abdominal normal, la fuerza de asociación fue mayor (V = 0.272). En hombres, la fuerza de asociación fue mayor en aquellos con perímetro abdominal normal (V = 196) respecto a los hombres con perímetro abdominal elevado (V = 0.121). Asimismo, mediante la razón de probabilidades (odds ratio), se observó que en mujeres con perímetro alto, el no consumo regular de alcohol incrementó 4.737 veces la probabilidad de riesgo de DM2; en tanto que aquellas con perímetro normal la probabilidad fue 2.014 veces mayor. En hombres con perímetro abdominal alto, los que no consumen alcohol tuvieron una probabilidad 1.919 veces mayor de estar en riesgo de DM2; mientras que los hombres con perímetro abdominal normal tuvieron una probabilidad 2.404 veces mayor (tabla 3).
Se analizó la variable junto a otras variables independientes provenientes del cálculo de la base de datos, como la presión arterial media y el índice de masa corporal, junto con el nivel educativo, y se observó que la variable "consumo regular de alcohol en los últimos 12 meses" tuvo una asociación estadísticamente significativa en todos los grupos. Asimismo, en mujeres con perímetro abdominal normal la probabilidad de estar en riesgo de DM2 fue 3.622 veces más alta, lo cual fue menor respecto al odds ratio crudo, que fue de 4.737. En hombres que no consumieron bebidas alcohólicas de forma regular, la probabilidad de estar en riesgo de DM2 fue 2.948 veces mayor, lo cual fue más alto respecto a lo encontrado en el odds ratio crudo de la tabla 3 (OR = 2.404) (tabla 4).
El puntaje promedio de riesgo de diabetes mellitus en ambos sexos fue menor en los grupos cuyo consumo de alcohol en los últimos 12 meses fue regular, tanto en quienes tuvieron perímetro abdominal elevado como en quienes tuvieron un perímetro normal. La distribución porcentual de adultos en riesgo de DM2 fue más frecuente en quienes no consumieron bebidas alcohólicas regularmente. Asimismo, aun cuando la probabilidad de estar en riesgo de DM2 estuvo presente tanto en los grupos con y sin perímetro abdominal alto, se observó en quienes no consumieron bebidas alcohólicas regularmente durante los últimos 12 meses que el valor del odds ratio referente a la probabilidad de estar en riesgo de DM2 fue mayor que en quienes sí consumieron bebidas alcohólicas con regularidad. Esto sugiere que el consumo regular de bebidas alcohólicas puede influir en la atenuación del riesgo de DM2, teniendo un mayor impacto en presencia de un perímetro abdominal elevado, donde existió una asociación más fuerte, sobre todo en mujeres.
A pesar de que la medición del riesgo de DM2 por medio del Cuestionario de Bang consideró parámetros antropométricos como el peso, la talla y la edad, y que el perímetro abdominal elevado es un parámetro asociado con el riesgo de muerte cardiovascular, así como para el desarrollo de diabetes mellitus, llamó la atención que el riesgo de padecer esta endocrinopatía sea más elevado en hombres y mujeres con perímetro abdominal normal que no sean consumidores regulares de bebidas alcohólicas; mientras que el riesgo sea atenuadamente menos alto en los no consumidores regulares con perímetro alto. Según esto, el consumo regular de alcohol de 12 meses consecutivos tendría algún efecto protector o atenuante en adultos con mayor grasa abdominal.
Si bien el consumo excesivo de alcohol se ha asociado con un mayor riesgo de diabetes, estudios experimentales han encontrado que los consumidores regulares de bebidas alcohólicas poseen una menor sensibilidad a la insulina; además, se ha descubierto que la adiponectina, una proteína derivada de los adipocitos, está asociada con un aumento de la sensibilidad a la insulina que disminuye el factor de necrosis tumoral alfa, una interleucina que inhibe la captación periférica de glucosa mediada por la insulina 26.
Los estudios mencionados se constataron mediante un ensayo aleatorizado cruzado parcialmente controlado por la dieta. Este estudio, realizado en 24 adultos sanos, valoró la adiponectina plasmática, pero no el perímetro abdominal 27. En otro estudio se encontró que el consumo regular de alcohol estimula la expresión génica para la producción de adiponectina en el músculo esquelético y principalmente en la grasa subcutánea 28. En ese sentido, regresando a lo hallado en esta investigación, el perímetro abdominal elevado, con mayor grasa abdominal en adultos con parámetros de riesgo de DM2, atenuarían el riesgo de padecer esta enfermedad, debido a que el alcohol consumido tendría una mayor cantidad de grasa abdominal disponible para la liberación de adiponectina, lo que explicaría el hecho de que los adultos con perímetro normal y no consumidores regulares de alcohol tengan una mayor probabilidad de pertenecer al grupo de riesgo de DM2, con mayor intensidad que los adultos con perímetro abdominal normal. Asimismo, se mencionó que la adiponectina se halla principalmente en la grasa subcutánea, lo cual explicaría el mayor impacto en la estimación del riesgo de DM2 observado en mujeres, quienes poseen mayor grasa subcutánea que los hombres.
Las limitaciones del estudio estuvieron relacionadas con la ausencia de aleatorización en la selección de la muestra, ya que hubo un muestreo intencional de los datos de la ENDES-2022, que es una fuente secundaria. Sin embargo, se seleccionó toda la población disponible que cumplió con los criterios de inclusión para el estudio, y debido a las características y el tamaño del muestreo de la ENDES-2022, los resultados pueden ser extrapolables a la población peruana, aunque ello también impidió la inclusión en el modelo de regresión logística binaria de más variables que pudieran haber sido factores de confusión, como la presencia de dislipidemias, concentraciones de glucemia basal, hemoglobina glucosilada, otras comorbilidades subyacentes, entre otros; sin embargo, el contraste con el índice de masa corporal, la presión arterial media y el nivel educativo, según el coeficiente R2 de Nagelkerke, mostró que el modelo explicó alrededor del 35 % de los casos de riesgo de diabetes en ambos sexos.
Asimismo, las preguntas referentes al consumo regular de alcohol no permitieron determinar la cantidad bebida por los adultos entrevistados, pues solo se obtuvieron datos referentes a si habían bebido cierto número de días; el haber obtenido la cantidad diaria de bebidas alcohólicas consumidas hubiera ayudado a establecer la cantidad necesaria de alcohol que implica un factor de riesgo o protector para desarrollar diabetes mellitus.
El consumo regular de alcohol por 12 meses consecutivos atenúa el riesgo de padecer DM2 en adultos con perímetro abdominal elevado de la población peruana. Asimismo, el no consumir alcohol de forma regular durante un año se asoció con un mayor riesgo de DM2, que en aquellos que sí consumieron bebidas alcohólicas durante 12 meses consecutivos. A pesar de estos posibles beneficios, la literatura científica indica que el consumo de bebidas alcohólicas tiene muchos efectos deletéreos sobre la salud 29, por lo que se deben tener en cuenta los beneficios y los riesgos en el asesoramiento sobre su consumo, junto a estilos de vida saludables y medidas preventivo-promocionales de salud orientadas en la reducción del riesgo de DM2.
Por otro lado, y como reflexión, a pesar de que muchos estudios están en fase experimental en animales de laboratorio 30, es posible que, en el futuro, se intensifiquen los estudios orientados a la relación entre el alcohol y la adiponectina de la grasa abdominal y subcutánea, para que se investigue algún compuesto (natural o sintético) que permita una mayor producción y aprovechamiento de esta hormona en adultos con predisposición a padecer DM2 o como tratamiento en quienes ya padecen de esta endocrinopatía, por ejemplo, y de forma especulativa, mediante la producción de esta hormona a partir de tejido autólogo de la grasa subcutánea o intraabdominal.
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