Introducción
a resistencia a los antimicrobianos (RAM) es una de las 10 principales amenazas mundiales para la salud pública a las que se enfrenta la humanidad, debido a su impacto en morbilidad, mortalidad y en costos para los sistemas de salud 1. Desde la introducción de los primeros antimicrobianos efectivos (las sulfonamidas), en 1937, el desarrollo de mecanismos específicos de resistencia ha afectado su uso terapéutico y aún 70 años después de esta fecha operan los mismos mecanismos 2.
La mitad del siglo XX se denominó la era de los antibióticos, y se creía que las enfermedades infecciosas se erradicarían a fines del último siglo. Asimismo, los antibióticos han sido fundamentales para el éxito cirugías invasivas y de alta gama, incluido el trasplante de órganos, tratamientos inmunomoduladores en reumatología, oncología y muchas otras disciplinas médicas. Las infecciones por bacterias resistentes a los antibióticos son responsables de alrededor de 700 000 muertes por año en todo el mundo y se estima que serán responsables de más de 10 millones de muertes por año en 2050 3.
En Estados Unidos, cada año se producen más de 2.8 millones de infecciones resistentes a los antibióticos, y como resultado mueren más de 35 000 personas 4. Datos de la carga mundial de la RAM publicados en The Lancet, en 2019, estimaron las muertes y los años de vida ajustados por discapacidad atribuibles y asociados con la RAM bacteriana para 23 patógenos y 88 combinaciones de patógenos y fármacos en 204 países, y encontró que la tasa de mortalidad atribuible a la resistencia es más alta en África subsahariana occidental; además, los seis principales patógenos causantes de muertes asociadas con la resistencia (Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Acinetobacter baumannii y Pseudomonas aeruginosa) fueron responsables de 929 000 muertes atribuibles a RAM 5.
La consecuencia más grave del uso de antibióticos es el desarrollo concomitante de cepas resistentes, lo cual ha motivado continuos esfuerzos para ejercer control. Entre las propuestas de acción sobre el uso de antibióticos por humanos se requieren prescripciones precisas (no uso de antibióticos para tratar resfriados y otras infecciones virales), no entrega de antibióticos sin receta médica (reduciendo el uso innecesario de antibióticos) y control terapéutico. El conocimiento del personal de la salud sobre los antibióticos es indispensable para su uso racional y las prescripciones adecuadas. En este sentido, se han planteado numerosas intervenciones, entre esas la formación desde las facultades de medicina 3,6.
En cuanto a este tema, un estudio realizado en Arabia Saudita concluyó que el 63 % de los estudiantes de medicina poseía conocimientos moderados para la práctica con antibióticos; sin embargo, el 36 % pensó erróneamente que los antibióticos pueden ser útiles en infecciones virales 7. Estudios realizados en Palestina, China, Jordania e India demuestran que el uso irracional de antibióticos entre los estudiantes de medicina, consecuente a la falta de conocimiento, actitud y práctica, ha sido un factor importante para la resistencia a los antibióticos 8.
El primero de los cinco objetivos del plan de acción mundial establecido por la Organización Mundial de la Salud sobre la RAM hace hincapié en mejorar la comprensión, mediante comunicación, educación y formación eficaces acerca del tema. En apoyo a esto, reconocen que la educación de los estudiantes de medicina es menester para combatir dichas problemáticas. Los estudiantes de medicina deben tener claridad de los conceptos básicos del diagnóstico y manejo de las enfermedades infecciosas, y su relación con la RAM y el uso de antimicrobianos, a fin de prepararse adecuadamente para su futura práctica médica 9.
Pese a ello, la evidencia disponible es muy heterogénea respecto a los instrumentos utilizados, la población incluida, la localización geográfica, la calidad metodológica de las investigaciones y los resultados de los conocimientos y las prácticas; de manera que es necesario un estudio que condense las investigaciones atomizadas en la literatura para, con base en ello, obtener evidencia menos sesgada, mejorar la precisión de los resultados, aumentar el grado de recomendación de las conclusiones, extrapolar los resultados a otras poblaciones y aportar información actualizada que oriente la toma de decisiones en relación con el uso de antibióticos y el control de la resistencia bacteriana desde este grupo poblacional.
Por lo anterior, se diseñó este estudio con el objetivo de sistematizar las investigaciones que evalúan los conocimientos y prácticas sobre antibióticos y resistencia bacteriana en estudiantes de medicina.
Metodología
Tipo de estudio: revisión sistemática de la literatura siguiendo las etapas de identificación, tamización, elección e inclusión consignadas en la guía PRISMA. Identificación: en la estrategia de búsqueda se emplearon los términos antibiotic or antimicrobial, cada uno de ellos en conjunción (booleano &) con el término survey or questionnaire y knowledge or belief. Como fuentes de información se eligieron las bases de datos Pubmed, ScienceDirect, Embase, Ovid, Scopus, LILACS, SciELO y Google Scholar. La búsqueda se realizó sin restringir la temporalidad. Algunos de los algoritmos empleados fueron: (((antibiotic or antimicrobial)) AND (survey or questionnaire)) AND (knowledge or belief) AND (TITLE-ABS-KEY (antibiotic OR antimicrobial AND TITLE-ABS-KEY (survey OR questionnaire) AND TITLE-ABS-KEY (knowledge OR belief)). Los artículos identificados se exportaron a los gestores de referencias Zotero y EndnoteWeb, para la eliminación de duplicados (se utilizaron ambos para garantizar la reproducibilidad de esta etapa).
Tamización: se tamizaron los estudios con la lectura de los resúmenes, a los cuales se les aplicaron como criterios de inclusión que fueran artículos originales; los términos de búsqueda en título, resumen o palabras clave; las publicaciones en inglés, español o portugués, y cuyo objetivo fuese evaluar los conocimientos, las prácticas, las actitudes o las creencias sobre antibióticos o resistencia bacteriana en estudiantes de medicina.
Elección: se excluyeron las investigaciones que no especificaron los instrumentos de evaluación de los conocimientos o prácticas y los artículos no disponibles en texto completo. La aplicación de los criterios de inclusión y exclusión fue realizada por dos investigadores de forma independiente para garantizar la reproducibilidad de la selección de la información. Las discrepancias se resolvieron por consenso y referencia a un tercero.
Inclusión: con los artículos incluidos se diseñó una base de datos en Microsoft Excel® y se extrajo información que incluyó las variables año de publicación, país de realización, número de participantes y tipo de población. Adicional a lo anterior, se extrajo la información de los manuscritos que reportaron frecuencias relativas para las preguntas ¿consumió o prescribió antibióticos recientemente? ¿Suspende el consumo de antibióticos una vez siente mejoría o desaparecen los síntomas? ¿Consumió o prescribió antibióticos para infecciones virales? ¿Se ha automedicado recientemente con antibióticos?
Análisis de la información: los estudios se caracterizaron según las variables analizadas, a partir de frecuencias absolutas, relativas e intervalos de confianza para las proporciones del 95 %. Para comparar los conocimientos y las prácticas sobre antibióticos y resistencia bacteriana, se calcularon las proporciones de respuesta a los ítems descritos con sus intervalos de confianza y el promedio ponderado como medida de resumen general, la mediana y el rango intercuartil (RIQ). Los análisis se realizaron con el programa epidemiológico de datos tabulados de la Organización Panamericana de la Salud EPIDAT, versión 3.1, y con el Statistical Package for the Social Science (SPSS), versión 21.
Resultados
En la búsqueda inicial se encontraron 2600 manuscritos, de los cuales se identificaron 1002 duplicados, que fueron eliminados. Se incluyeron para revisión del resumen 184, de los que fueron descartados 164; así, quedaron un total de 20 estudios, incluidos para la síntesis cuantitativa (figura 1).
Figura 1
Selección de artículos según el algoritmo PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses)
Los 20 artículos incluidos se realizaron en 13 países, siendo Arabia Saudita el país del que más estudios se incluyeron, un 22.73% (n = 5); seguido por Estados Unidos e India, con el 13.64% (n = 3) cada uno. Por su parte, África y Asia son los continentes de los que se incluyeron más países y de Latinoamérica no se incluyeron investigaciones (figura 2).
De los 20 artículos seleccionados para este estudio, se contó con un total de 13 997 estudiantes de medicina y se analizaron los temas de uso de antibióticos para el tratamiento de infecciones virales, automedicación con antibióticos, prescripción o consumo reciente de antibióticos y la interrupción del régimen prescrito.
Uso de antibióticos para el tratamiento de infecciones virales
Analizando la percepción sobre el uso de antibióticos para el tratamiento de las infecciones virales, se encontró la medida combinada que el 39.5 % de los estudiantes de medicina consideraba que es un tratamiento efectivo. El estudio que reportó mayor frecuencia fue de un 60 °% (IC = 55.5-64.5), y la investigación con menor frecuencia fue con un 18 °% (IC = 15.8-20.5) (figura 3).
Automedicación con antibióticos
En relación con la automedicación como problema de salud pública, se encontró que el 35.9 °% de los estudiantes de medicina refirió haberse automedicado con antibióticos. La menor frecuencia fue del 3.8 % (IC = 2.1-6.7), y la mayor, del 51 % (IC = 20.8-29.9) (figura 4).
Prescripción o consumo reciente de antibióticos
En referencia a los estudiantes de medicina que ingirieron o prescribieron recientemente, se halló que el 49.1 °% realizaron esta práctica. La menor frecuencia fue del 33 °% (IC = 31.7-35.1), y la mayor, del 97.1 % (IC = 95.9-98) (figura 5).
Interrupción del régimen prescrito
Los estudiantes que interrumpieron un régimen prescrito de antibióticos fue del 43.4 %. La menor frecuencia fue del 6.6 °% (IC = 4.0-10.6), y la mayor, del 57 °% (IC = 50.4-64.5) (figura 6).
Discusión
Uno de los hallazgos de este estudio fue que el 39.5 °% de los estudiantes de medicina consideraba apropiado el tratamiento antibiótico en infecciones virales. Un estudio entre estudiantes de medicina ghaneses puntualizó que el 33.1 % tenía la noción errónea de que los antibióticos pueden curar infecciones virales 10. Adicionalmente, un estudio en estudiantes de medicina de Nepal arrojó que el 54 % tenía claridad de que los antibióticos no deben ser utilizados para el tratamiento de infecciones virales 11; lo anterior comparado con un estudio realizado en Arabia Saudita, en el que hallaron que el 35.7 % de los estudiantes de medicina pudieron identificar que los antibióticos no resultan útiles para el tratamiento de infecciones virales y que el 35.2 % los consideraba óptimos.
Una posible razón que fundamenta la acción del uso de antibióticos para infecciones virales es el empleo indiscriminado del término inflamación y enfermedad por parte de proveedores de atención médica, sin especificar si el agente causal es de índole bacteriano o viral 12. Los adecuados conocimientos de prescripción y medicación en enfermedades virales se han atribuido a la toma de cursos curriculares y extracurriculares sobre antibióticos por parte de los estudiantes, aun más cuando la mayoría de estudiantes de medicina, inclusive en últimos años de carrera, consideran que necesitan más educación sobre el uso de antibióticos para su futura práctica clínica 8.
Una problemática que se agrega a esta cuestión es que algunos estudios han arrojado que la mayoría de los estudiantes tenía conocimiento sobre que los antibióticos no son adecuados en enfermedades virales; pero, a la vez, desconocían el tratamiento correspondiente 7. Es un componente esencial de la formación académica del pregrado el fomento de las correctas prácticas del uso de antibióticos; pero pocos países han incluido programas de educación y capacitación sobre el uso de antibióticos. De ahí la deficiencia de conocimiento y conciencia acerca del uso de antibióticos en estudiantes médicos, lo cual se verá reflejado en las prácticas de los futuros prescriptores de medicamentos 13. Es claro entonces que aún hay una brecha de conocimiento para muchos estudiantes de medicina con respecto al uso innecesario y erróneo de antibióticos para enfermedades virales.
Este estudio puso en evidencia que el 35.9 % de los estudiantes de medicina refirió haberse automedicado con antibióticos. Según diversos estudios en este campo, la automedicación fue del 97.2 %, siendo mayor que el 44.7 % reportado en estudiantes no médicos. Esto es indicativo de que un mejor conocimiento y actitud no necesariamente se refleja en un nivel mayor y más consciente de práctica. El porcentaje de automedicación en estudiantes de medicina en este estudio fue menor respecto a estudios similares realizados en Zambia, 61 % 14; Egipto, 62.9 % 15, y Etiopía, 59.7 % 16. Hu et al. 13, en su estudio chino multicéntrico, encontraron que el 97 % de los estudiantes de medicina se han automedicado y puntualizan que los estudiantes que residen en áreas urbanas tienen más probabilidad de automedicarse por la proximidad y fácil acceso a las farmacias y sitios de despensa de medicamentos; además, encontraron una mayor proporción de automedicación en aquellos estudiantes con padres médicos. Las prácticas de automedicación provocan desperdicio de recursos, aumento de la resistencia antibiótica y reacciones adversas a los medicamentos. Diversos estudios mencionan que los estudiantes de medicina, independiente del año de estudio, refieren que, a pesar de conocer los efectos adversos de los medicamentos y las consecuencias negativas inherentes a esta práctica, decidieron automedicarse 17.
La interrupción del régimen prescrito fue practicada por el 43.4 % de los estudiantes de medicina incluidos en este estudio. Faysal Zaidi et al. 7 informaron que el 55 °% de sus encuestados dejan de consumir el antibiótico cuando notan sentirse mejor; sin embargo, el 71.2 % coincide en que la eficacia del tratamiento se verá notablemente reducida si no se completa el ciclo establecido de antibióticos. Esto da cuenta de que existe un desconocimiento sobre la importancia y necesidad del cumplimiento de los regímenes antibióticos. El aumento de la resistencia a los antibióticos y la creciente conciencia de que esto es un problema clínicamente importante ha sido bastante estudiado, pero la supervivencia y el nuevo crecimiento de bacterias totalmente susceptibles no se comprende del todo, influyendo en esto factores como mecanismos intrínsecos, desencadenantes ambientales, entorno clínico, automedicación y la propia interrupción del régimen prescrito 3. Son necesarios más estudios en este ámbito.
Finalmente, el 49.1 % de los estudiantes de medicina consumieron o prescribieron antibióticos recientemente. Este hallazgo es bajo comparado con cifras de países como India, en el que se reportó que el 83.3 % ingirió recientemente antibióticos 18.
Entre las limitaciones de este estudio se encuentra que los artículos identificados en idiomas diferentes al inglés, español y portugués no se incluyeron, por lo que la distribución geográfica de las publicaciones podría estar sesgada; sumado a ello, no se pudo acceder a algunos artículos que abordan el tema de investigación, debido a que no tenían suscripción en las bases de datos consultadas. Finalmente, la heterogeneidad en las preguntas que hacen los estudios originales fue muy amplia, lo que limitó la posibilidad de sintetizarlas en una medida única e identificar factores asociados a los conocimientos y las prácticas.
Conclusión
Los resultados de este estudio, a partir de investigaciones en 13 países diferentes y con 13 997 estudiantes de medicina, pusieron al descubierto que esta población tiene pobres conocimientos y malas prácticas sobre los antibióticos. El uso de estos medicamentos para enfermedades en las que no están indicadas, la interrupción del régimen prescrito y la automedicación fueron problemas frecuentes. Estos hallazgos renuevan la necesidad de vincular activamente a las facultades de medicina en las acciones dirigidas a contener la resistencia bacteriana, sobre todo al considerar su responsabilidad en la formación de los médicos del futuro.