Síndrome de Rhupus: caso clínico y revisión de la literatura

Introducción

En 1971, Peter Schur acuñó por primera vez el término Rhupus para describir a los pacientes que cursaban simultáneamente con lupus eritematoso sistémico (LES) y artritis reu-matoidea (AR) ^1,2. Actualmente, la definición más aceptada de Rhupus es el cumplimiento de los criterios diagnósticos SLICC 2012 para LES y los criterios ACR/EULAR 2010 para AR. Algunos autores incluyen la presencia de poliartritis erosiva, anticuerpos del factor reu-matoide o anticuerpos antipéptido cíclico citrulinados (anti-CCP) positivos, anticuerpos antinucleares (ANA) positivos y anticuerpos contra el ácido desoxirribonucleico (anti-dsDNA) o anticuerpos anti-Sm positivos ³.

Las características de la AR son predominantes en el cuadro clínico de los pacientes con Rhupus y la presencia de nódulos reumatoideos se ven en el 40 % de ellos. Con respecto al LES, sus manifestaciones suelen ser cutáneas, como la presencia de erupción malar, fotosensibilidad y alopecia, hematológicas con la presencia de leucopenia o trombocitopenia, serositis y compromiso mucoso ⁴.

La edad media para el diagnóstico en el Rhupus es de aproximadamente 45 años, pero las primeras manifestaciones aparecen a una edad media de 35 años. Entre los afectados, las mujeres representan del 84 °% al 100 °% de los casos ³. La afectación neurológica y renal es una de las complicaciones que agravan la evolución del caso, pues disminuyen la percepción de la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes que padecen este síndrome ⁵. El Rhupus es una condición rara y desatendida que no presenta una estrategia específica de seguimiento y tratamiento, y la carga real de Rhupus continúa siendo desconocida ³.

Caso clínico

El caso corresponde a una mujer de 76 años, quien fue remitida de una institución de primer nivel, por un cuadro clínico de una semana de evolución, consistente en cefalea frontal tipo opresivo de intensidad moderada, cuadro que se había agudizado en las últimas tres horas asociado a cervicalgia, epistaxis, hematemesis, astenia y adinamia. Los exámenes para-clínicos de remisión mostraban hemoglobina de 9.2 mg/dl, trombocitopenia (plaquetas 29 000/mm³) y proteína C reactiva en 768 mg/dl. Tenía antecedentes de AC y artritis séptica del húmero izquierdo, tratado dos años atrás.

En el ingreso, los signos vitales de la mujer registraban: presión arterial de 118/62 mmHg, frecuencia cardiaca de 102 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 16 revoluciones por minuto, saturación de oxígeno al 97 %, peso de 52 kg y talla de 140 cm. En el examen físico, la paciente estaba en regular estado general, con estabilidad hemodinámica, leve dolor a la palpación en el hemiabdomen superior, modulación del dolor, edema y dolor en las muñecas, nódulo reumatoide en el codo, desviación cubital en las falanges de ambas manos y deformidad en cuello cisne de las falanges de ambas manos.

Los exámenes paraclínicos de ingreso mostraban anemia macrocítica, trombocitope-nia severa, función renal elevada con daño renal agudo AKIN I (TFG de 34,6 ml/min/1,73 m²) y parcial de orina en el que se evidenciaba hematuria microscópica y signos de infección urinaria, con proteína C reactiva elevada (tabla 1). La tomografia de cráneo simple reveló atrofia córtico-subcortical, encefalopatía hipóxico-isquémica crónica y sinusopatía aguda esfenoidal; mientras que la ecografía de abdomen total, infiltración de grasa hepática en moderado grado y agenesia renal derecha. Ante estos hallazgos, se decidió trasnfundirle a la paciente 6 unidades de plaquetas, que fueron toleradas adecuadamente, y le se realizaron estudios adicionales (tabla 2).

Posterior a la transfusión, las plaquetas fueron de 63 000/mm3. El uro-TAC mostraba atrofia renal derecha, hidronefrosis izquierda, pelvis extrarrenales, esteatosis hepática difusa con barro biliar, espondilosis lumbar y anterolistesis L5-S1; mientras que la endoscopia de vías digestivas altas mostraba úlcera gástrica subcardial Forrest III, gastropatía eritematosa corporoantral y xantoma gástrico. El urocultivo detectó infección urinaria por Escherichia coli, por lo que se inició manejo de acuerdo con el antibiograma.

Al sexto día de hospitalización, se decidió transfundirle a la mujer 2 unidades de hemode-rivados por hemoglobina de 5.3 g/dl, con posterior hemoglobina de 12 g/dl, dentro de rangos de seguridad. Adicionalmente, después de los exámenes paraclínicos se resumió que se trataba de una paciente con antecedente de AR con deformidades establecidas y que había ingresado con síndrome anémico asociado a hemorragia de las vías digestivas. Se descartaron posibles causas de deficiencias, ANA ligeramente positivos con anti-DNA positivo y complemento no consumido y anti-CCP positivo, por lo que cumplía criterios para LES con afectación hematológica y articular. Además cursaba con AR, por lo que se configuró un Rhupus. De este modo, se le inició manejo con corticoide a dosis intermedias: aziatropina y antimalárico (tratamiento: omeprazol de 40 mg cada 12 h; azatioprina de 50 mg vía oral cada 12 h; prednisolona de 15 mg vía oral cada 24 h; cloroquina de 250 mg vía oral cada 24 h, y carbonato de calcio de 600 mg vía oral cada 24 h).

Al día 15 se le dio egreso hospitalario a la paciente. Se encontraba estable hemodinámicamente con aceptable estado general, signos vitales dentro de rangos de normalidad y evolución clínica hacia la mejoría, asintomática. No había presentado estigmas de sangrado y se le había controlado la epigastralgia. Por último, el hemograma mostraba leucocitos de 5860 mm³, hemoglobina de 12.9 g/dl y plaquetas de 90 000 mm³.

Un mes después, se valoró a la mujer por consulta externa; posteriormente, cada 3 meses, con lo que se mantenía estable. Un año posterior a la última hospitalización, la paciente reingresó a urgencias, por presentar la hemoglobina en cantidades de transfusión (5.3 g/dl) y una trombocitopenia severa junto con hemorragia de sus vías digestivas altas, secundaria a una suspensión voluntaria del medicamento por parte de la paciente. Ante esta situación, se decidió realizarle transfusiones, reiniciarle los inmunomoduladores e incrementarle la dosis del corticoide, con lo que se obtuvo mejoría clínica y paraclínica a los 7 días y se le dio egreso. Se le explicó a la paciente la importancia de seguir acudiendo a los controles por consulta externa, no suspender el tratamiento y realizarse los exámenes paraclínicos de seguimiento.

Discusión

La enfermedades reumáticas son un grupo de alrededor de 250 afecciones que afectan el sistema musculoesquelético. Se caracterizan clínicamente por la presencia de dolor, inflamación, rigidez, deformidad y distintos grados de discapacidad, que provocan una mengua de la percepción de la calidad de vida relacionada con la salud ⁵.

Los síndromes de superposición son considerados un raro fenómeno. Dentro de ellos se encuentra el síndrome de Rhupus, una enfermedad autoinmune compleja en la que las características de la AR y el LES están presentes simultáneamente ⁶. En cuanto a su patogenia, la activación anormal de las citocinas de las células T tipo 2 (Th2) desempeñan un papel central en el LES; mientras que las células T tipo 1 (Th1) participan en la AR ⁷. Particularmente, la coexistencia de LES y AR se ha estimado entre el 0.01 % y el 2 % de los pacientes con enfermedades reumáticas ⁴; la incidencia es menor al 2 °% en pacientes con enfermedades del tejido conectivo ⁷.

El LES presenta tres tipos de afectación articular: la poliartritis intermitente no erosiva, que suele encontrarse en manos, muñecas y rodillas; la artritis deformante no erosiva, denominada también articulación de Jaccoud, y la artritis con deformidad articular y erosión específica, conocida como síndrome de Rhupus. La mayoría de los pacientes con LES tienen artritis transitoria, migratoria y reversible sin erosión ⁸. Cuando el paciente presenta inflamación y sensibilidad persistente en manos acompañada de rigidez matutina prolongada, se debe considerar que los pacientes tienen síndrome de Rhupus.

El papel del sistema inmunitario se ha establecido por la presencia de autoanticuerpos específicos como marcadores para el diagnóstico de Rhupus y la formación de complejos inmunitarios en el suero ⁶. Dentro de estos encontramos anti-CPP, con una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de AR, y se asocia con la erosión articular con presencia de signos radiológicos, como la desmineralización ósea yuxtarticular ^5,9,10, anti-Smith, la positividad de los ANA, consumo de complemento, positividad del factor reumatoide, proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular; así como trombocitosis y anemia ⁵.

El tratamiento se basa en la incorporación de medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad DMARD, como el metotrexato, por la presencia del cuadro inflamatorio poliarticular, erosivo y seropositivo; adicionalmente, la incorporación de suplementos de ácido fólico y el aumento de la dosis de corticoesteroides para controlar, a corto plazo, el proceso inflamatorio articular y lograr la mejoría de los síntomas constitucionales. Varios estudios han demostrado que la utilización de otros medicamentos como el micofenolato y la ciclosporina A pueden ser efectivos en el tratamiento del síndrome de Rhupus, si el paciente cursa adicionalmente con insuficiencia renal ¹¹.

Conclusiones

os síndromes de superposición son considerados un fenómeno raro. Dentro de ellos se encuentra el síndrome de Rhupus, una enfermedad autoinmune compleja en la que las características de la AR y el LES están presentes. Particularmente, la coexistencia de LES y AR ha sido estimada entre el 0.01 °% y el 2 °% de los pacientes, y la incidencia es menor al 2 °% en pacientes con enfermedades del tejido conectivo. Los exámenes paraclínicos reportan una alta sensibilidad y suelen caracterizarse por anti-CPP positivos, anti-Smith, positividad de los ANA, consumo de complemento, positividad del factor reumatoide, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular y anemia. El tratamiento se basa en la incorporación de medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, suplementos de ácido fólico y el aumento de la dosis de corticoesteroides.