Determinantes sociales de la salud en pacientes con cáncer gástrico atendidos en un centro oncológico colombiano

Introducción

De acuerdo con el informe World Cancer Report 2020, de la International Agency for Research on Cancer (IARC):

Así pues, el cáncer continúa siendo una de las principales causas de morbimortalidad en todo el mundo, donde determinantes como el coeficiente de Gini, el índice de educación, de ingresos, tipo de sistema de salud y disponibilidad de políticas y programas de control del cáncer están asociados con las tasas de mortalidad e incidencia ².

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, los determinantes sociales de la salud comprenden los determinantes estructurales y las condiciones de vida que causan inequidades sanitarias, es decir, son los factores sociales, políticos, económicos, ambientales y culturales que influyen en el estado de salud y que se relacionan con la distribución del poder, ingresos, bienes y servicios, que condicionan la vida de las personas en aspectos como el acceso a servicios sanitarios, educación, condiciones de trabajo, ocio, estado de vivienda y entorno físico ³.

Se han descrito diferencias en la exposición a factores de riesgo según el nivel socioeconómico, como consumo de tabaco o alcohol, dietas malsanas, obesidad, vivienda, educación y transporte. Esa acumulación de factores de riesgo a lo largo del curso de vida puede generar peores desenlaces en salud ^4,5. Además, existen diferencias mediadas por conocimientos y creencias, que pueden variar según el nivel socioeconómico e influyen en la comprensión y creencias sobre cáncer, causas y prevención. Tales diferencias en acceso a programas de prevención, detección y diagnóstico precoz, tratamiento y atención repercuten en la supervivencia y calidad de vida posterior al diagnóstico de cáncer ⁶.

Particularmente, el cáncer gástrico es una enfermedad multifactorial; más del 90 °% de son adenocarcinomas. La carcinogénesis es compleja e involucra la participación de tres factores principales: el Helicobacter pylori (H. pylori), factores medioambientales y factores genéticos del huésped ^7,8. En 1994, la IARC consideró el H. pylori un carcinógeno de tipo i. La infección por esta bacteria cumple un rol fundamental en el proceso inflamatorio de la gastritis crónica, pues ocasiona estrés oxidativo que puede iniciar la carcinogénesis gástrica, es decir, una progresión de atrofia, a metaplasia, displasia y cáncer ⁹.

Además de la infección por H. pylori, de acuerdo con la IARC, el tabaquismo, los productos empleados en la industria del caucho y las radiaciones X y gamma son agentes carcinógenos con suficiente evidencia. Por el contrario, los agentes con evidencia limitada para cáncer gástrico son la fabricación de vidrio artístico, envases de vidrio y artículos prensados, el asbesto en todas sus formas, el virus de Epstein-Barr, compuestos de plomo, nitrato o nitrito inorgánico (ingeridos) en condiciones que resultan en nitrosación endógena, el consumo de opio, los vegetales encurtidos (tradicionales asiáticos), consumo de carne procesada y pescado salado al estilo chino ¹⁰.

Entre los determinantes demográficos y socioeconómicos, se destacan aspectos como la edad, el nivel educativo, el nivel socioeconómico, el sexo, la raza y el lugar de residencia; además, se han descrito varios factores de riesgo que incluyen el consumo de alcohol, una dieta inadecuada con bajo consumo de frutas y verduras, la exposición a nitrosaminas y nitritos provenientes de alimentos, el sedentarismo y la depresión ^7,11. También se han documentado factores ambientales importantes como la contaminación del agua o del suelo con materia orgánica o metales pesados como cadmio, plomo, arsénico y cromo ¹².

De acuerdo con Globocan, para 2022, en el mundo se registraron 968 704 casos nuevos de cáncer gástrico (5.2 %), lo que representa una tasa estandarizada de incidencia de 9.2 por cada 100 000 habitantes, y así ocupa el sexto lugar después del cáncer de mama, próstata, pulmón, colorrectal y cuello uterino ¹³. Adicionalmente, se produjeron 660 175 muertes (6.8 °%), esto es, una tasa estandarizada de mortalidad de 6.1 por cada 100 000 habitantes, para un séptimo lugar después del cáncer de pulmón, mama, colorrectal, hígado, próstata y cuello uterino ¹³. En Latinoamérica se documentaron 74 379 casos nuevos, que representan una tasa estandarizada de incidencia de 8.5 por cada 100 000 personas y 57 895 muertes, es decir, una tasa estandarizada de mortalidad de 6.5 por cada 100 000 habitantes. En Europa se presentaron 135 610 casos nuevos, lo cual equivale a una tasa de incidencia de 7.9 por cada 100 000 habitantes y 95 431 muertes, que representan una tasa estandarizada de mortalidad de 5.2 por cada 100 000 personas ¹³.

En Colombia hubo 8938 casos nuevos (7.6 %), esto es, una tasa estandarizada de incidencia de 12.9 por cada 100 000 personas, y 6901 muertes (12.2 %), que representan una tasa estandarizada de mortalidad de 9.9 por cada 100 000 habitantes. En números absolutos, el cáncer gástrico ocupó el primer lugar en mortalidad por cáncer para ambos sexos en el país en 2022, y la tasa estandarizada de mortalidad lo ubica en el tercer lugar de mortalidad, precedido por los cánceres de mama y próstata ¹³.

En la región latinoamericana, algunos estudios han señalado que la mortalidad es más alta, debido a una combinación de factores como el estadio de diagnóstico, determinantes sociales del paciente y su familia o barreras de acceso a servicios de salud de tipo administrativo, institucional, económico, geográfico, cultural, y de conocimiento tanto del personal sanitario como del paciente ^14,15. La detección temprana es importante para mejorar el pronóstico y supervivencia por este tipo de cáncer; adicionalmente, se asocia con menores costos médicos directos e indirectos: a mayor estadio, el tipo de tratamiento cambia y los costos son mayores, tanto para el sistema de salud como los asumidos por el paciente y las pérdidas de productividad ^16-18.

En el país no se conocen investigaciones que aborden aspectos a lo largo del curso de vida relacionados con hábitos y estilos de vida, acceso a servicios de salud, tiempos de oportunidad y barreras de acceso desde la aproximación de los determinantes sociales de la salud en pacientes con cáncer gástrico. Este artículo presenta las características sociodemográficas, clínicas, de atención e individuales de pacientes con cáncer gástrico temprano vs. tardío atendidos en una institución de salud en Colombia, entre 2019 y 2020.

Materiales y métodos

Este fue un estudio observacional, analítico de corte transversal, cuya unidad de análisis fue cada uno de los pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma gástrico atendidos por el Servicio de Gastroenterología del Instituto Nacional de Cancerología (INC) entre 2019 y 2020. La selección de los sujetos de investigación se configuró a partir de una aproximación censal de la población atendida, y previa revisión de historias clínicas, se solicitó la participación voluntaria de los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión.

Los criterios de inclusión fueron: hombres y mujeres mayores de 18 años atendidos en el INC durante 2019-2020; así como pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma gástrico, en cualquier estadio. Se excluyeron aquellos pacientes con diagnóstico diferente a adenocarcinoma gástrico, como linfomas, tumores estromales gastrointestinales y tumores carcinoides, pacientes con otros tumores concomitantes con el adenocarcinoma gástrico, pacientes con deterioro cognitivo y dificultades para comprender y dar el consentimiento informado para participar en la investigación.

La información la recolectó un integrante del equipo de investigación entre el 1 de septiembre de 2019 y 31 de diciembre de 2020, revisando la historia clínica de cada paciente seleccionado desde la fecha en que se le atendió por primera vez en la institución hasta la fecha en que comenzó su participación en la investigación. Adicionalmente, se aplicó un cuestionario para indagar aspectos no evidenciados en los registros clínicos previos al diagnóstico de cáncer gástrico o durante el proceso de atención por la enfermedad.

El cuestionario estaba dividido en cuatro módulos, así:

Este cuestionario se validó y ajustó mediante una prueba piloto previamente a la inclusión de los casos, con el fin de optimizar la calidad en la recolección de los datos y el suministro de información completa por parte de los participantes. El porcentaje de datos faltantes estrictamente aleatorio fue inferior al 5 %. Como método de tratamiento se empleó el análisis con datos completos a partir del análisis de casos disponibles.

El tiempo promedio de participación de los pacientes para responder las preguntas del cuestionario fue de 40-60 minutos. El procedimiento se grabó en audio y, paralelamente, se diligenció el formato de recolección de estos datos. Luego cada uno de los cuestionarios se registró y sistematizó en la plataforma REDcap^®.

Para todos los análisis estadísticos se empleó el software R-Project, versión 3.6.3. Entre tanto, los datos categóricos (escolaridad, nivel socioeconómico, sexo, estadio clínico, hábitos y estilos de vida, barreras de acceso, factores individuales y de servicios de salud) se describieron por medio de distribución de frecuencias absolutas (n) y relativas (%). Las variables cuantitativas se expresaron a través de medidas de tendencia central y de dispersión, según correspondiera.

Para el análisis bivariado se exploraron diferentes asociaciones entre determinantes sociales, como nivel educativo, estrato socioeconómico, área de residencia y régimen de seguridad social en salud, etc.; algunos factores de riesgo (consumo de alimentos, bebidas alcohólicas, cigarrillo, antecedentes de sobrepeso/obesidad, etc); aspectos de interés en el proceso de la enfermedad (estadio al diagnóstico, demoras en el diagnóstico, uso de mecanismos de exigibilidad jurídica del derecho a la salud, etc.), y barreras de acceso (económicas, administrativas, geográficas) vs. demoras en el diagnóstico y estadio diagnóstico (temprano o tardío). El análisis se empleó la prueba de chi cuadrado (x²) para evaluar las asociaciones entre las variables de interés, considerando un nivel de significancia del 5 % como estadísticamente significativo. Para el análisis multivariado, con el objetivo de identificar asociaciones entre diversas variables, se estudiaron correspondencias múltiples, considerándose las siguientes variables, significativas del análisis bivariado: antecedente de cáncer, antecedente de tabaquismo, estadio diagnóstico, demora en el diagnóstico y barreras económicas.

Este artículo forma parte del protocolo de investigación titulado Características sociodemográficas, clínicas, de atención e individuales de pacientes con cáncer gástrico temprano vs. tardío atendidos en el INC durante los años 2019-2020, identificado con el código C19010300509. El protocolo en mención lo aprobó el Comité de Ética e Investigaciones del INC, el 6 de junio de 2018, y se clasificó como un estudio sin riesgo, de acuerdo con la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia. Previo a la inclusión de los pacientes al estudio, se explicaron sus objetivos y se aclararon las inquietudes, de manera que la participación fuese voluntaria. A quienes decidieron participar se les solicitó firmar el consentimiento informado. En aras de garantizar la confidencialidad, los datos completos del paciente y los números de historia clínica, así como los formatos de consentimiento informado, lista de chequeo para la inclusión de pacientes, recolección de casos y audios fueron conservados por parte del equipo investigador.

Resultados

Participaron 139 pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma gástrico: 80 hombres (57.55 %) y 59 mujeres (42.45 %); 14 de ellos (10 %) menores de 40 años. La mayoría del grupo tenía nivel educativo y socioeconómico bajo. Solo el 12 % conocía sobre factores de riesgo para cáncer gástrico. La mitad de los participantes residía habitualmente fuera de Bogotá, principalmente en municipios de los departamentos de la región central (Boyacá, Cundinamarca, Tolima y Meta); sin embargo, algunos residían en departamentos muy distantes de la capital, como Vichada, Arauca, Casanare, Nariño, Magdalena, Quindío, Caldas, Huila y Santander (tabla 1).

En cuanto el tipo de ocupación, el 21 % desempeñaba actividades relacionadas con la agricultura; el 12 %, con el sector de la construcción; el 11 %, con el sector hogar, y el 8 %, comercio al por menor. Un 63 % de los pacientes refirió antecedentes de exposición ocupacional o ambiental principalmente a humo de leña, agroquímicos y asbesto.

Respecto a estilos de vida previos al diagnóstico: solamente el 22.3 % (n = 31) y el 29.5 % (n = 41) manifestó el consumo de frutas y verduras diariamente. El 47 % (n = 65) de los participantes consumía productos embutidos; el 11 % (n = 15), alimentos encurtidos, y un 14 % (n = 20), productos ahumados.

Por otro lado, el 50 % (n = 70) de los participantes tenía antecedentes de consumo de cigarrillo antes del diagnóstico, con una mediana de tiempo de consumo de 15 años (rango intercuartílico 1-60 años), principalmente hombres. El 45 % de ellos fumaba diariamente, en su mayoría menos de 10 cigarrillos por día, aunque un 6.3 % de ellos más de 31 cigarrillos por día, y un 22 % (n = 31) del total de participantes se identificó como fumador pasivo (principalmente mujeres). Así mismo, el 81 % (n = 113) de los participantes consumió bebidas alcohólicas previo a su diagnóstico, con una mediana de tiempo de consumo de 25 años (rango intercuartílico 1-60 años) y con una frecuencia principalmente de 2-4 veces por mes, aunque un 10.6 % (n = 12) de ellos consumía más de 2 veces por semana.

Antes de ser diagnosticados con cáncer gástrico, el 50 % de los participantes se ejercitaba con algún tipo de actividad física, con una mediana de 225 minutos por semana (rango intercuartílico 60-1080 minutos). Sin embargo, la mediana de índice de masa corporal de los participantes fue de 26.6 (rango intercuartílico 19-52.7) y un 47.4 %, 18.7 % y 2.1 % de los participantes presentaba sobrepeso, obesidad y obesidad mórbida, respectivamente.

En cuanto a los aspectos clínicos, el dolor abdominal fue el síntoma descrito con mayor frecuencia; sin embargo, los pacientes refirieron otros síntomas, como vómito, sensación de llenura, sangrado rectal y pérdida de peso. La infección por H. pylori se documentó en el 22 % (n = 31) de los registros clínicos de los pacientes, y de ellos solamente el 54 % recibió tratamiento para la infección. La mayoría de los pacientes recibió tratamientos como cirugía + quimioterapia (28.8 %), cirugía (25.2 %), o cirugía + radioterapia + quimioterapia (14,4 %). La lesión se ubicaba principalmente a nivel distal (53 %). El 57 % de los participantes no presentó antecedentes de otras enfermedades y la mayoría de los casos de cáncer gástrico fueron diagnosticados en estadio tardío (estadios u, m y iv) (tabla 2).

Con referencia a la atención sanitaria, el 87 % de los pacientes (n = 121) consultó en diversas ocasiones por los mismos síntomas ante médicos generales. Al 61.2 % (n = 85) de los participantes se le demoró el diagnóstico (mayor a 75 días), teniendo en cuenta el tiempo entre la fecha de percepción de síntomas y la fecha de diagnóstico.

A continuación, se describen las principales barreras de acceso que vivieron los pacientes desde el inicio de síntomas y durante el proceso de atención sanitaria.

Análisis multivariado

Por último, como parte del análisis multivariado, el análisis de correspondencias múltiples mostró un porcentaje de varianza del 18.23 % para la conformación del primer eje y del 17.71 °% para el segundo eje. Las categorías que más contribuyeron en la formación de los dos ejes fueron: los pacientes sin demoras en el diagnóstico, sin antecedentes de cáncer, sin barreras económicas y con diagnóstico en estadio temprano. Mediante este análisis se encontró una fuerte asociación entre el estadio diagnóstico y las barreras económicas, debido a que la mayoría de los pacientes con estadio temprano no refirieron barreras económicas (figura 1).

Figura 1

Análisis de correspondencias múltiples a partir de algunos aspectos determinantes de los pacientes con adenocarcinoma gástrico (mapa perceptual)

Discusión

Colombia es uno de los países con mayor desigualdad en el mundo y es el país con más desigualdades territoriales de Latinoamérica, debido a diferencias en dimensiones como educación, salud, bienestar y cohesión, actividad económica, instituciones, seguridad, medio ambiente y género ¹⁹. De acuerdo con el Banco Mundial, la medida más común de desigualdad es el coeficiente de Gini, que para Colombia en 2019 fue de 51.3. Este valor es alto comparado con los países de la región latinoamericana y comparado con algunos países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico ²⁰. Asimismo, las cifras de pobreza en Colombia han sido altas y proporcionales con la desigualdad; en 2020, la pobreza monetaria en Colombia llegó al 42.5 % de la población, y la pobreza monetaria extrema fue un 15.1 °% en el total nacional ²¹. Para los años siguientes a la pandemia por covid-19 se observó una ligera disminución en las cifras de la pobreza monetaria: en 2021 fue del 39.7 %, y en 2022, del 36.6 °%. Así mismo, se presentó una ligera disminución en las cifras de pobreza monetaria extrema, al pasar del 15.1 °% en 2020 al 13.8 % en 2022 ²². Si bien ha habido una ligera disminución en las tasas de pobreza monetaria y pobreza monetaria extrema, es importante señalar que los aspectos relacionados con la desigualdad y la pobreza repercuten en las vidas de los pacientes antes de presentar el diagnóstico y en el momento de acceder a los servicios de salud.

Según los hallazgos de esta investigación, la mayoría de los pacientes presentaba un nivel educativo y socioeconómico bajos, y solo un 12 °% conocía acerca de los factores de riesgo relacionados con el cáncer gástrico; además, se encontraron asociaciones estadísticamente significativas (p < 0.05) entre nivel educativo vs. consumo de bebidas alcohólicas, realización de actividad física, estadio diagnóstico y conocimiento de factores de riesgo para cáncer gástrico. Así mismo, para estrato socioeconómico vs. consumo de bebidas alcohólicas y conocimiento de factores de riesgo, y barreras económicas desde el inicio de los síntomas vs. el estadio diagnóstico.

Lo anterior sugiere la importancia de determinantes sociales de la salud como la posición socioeconómica y el nivel educativo a lo largo del curso de vida del paciente, tanto en la exposición a algunos factores de riesgo como a lo largo del proceso de atención sanitaria y un diagnóstico tardío. Un informe de la IARC sobre inequidades en el cáncer resalta que el nivel educativo es reflejo del estatus socioeconómico de la infancia y es determinante del tipo de empleo y del nivel de ingresos; además, determina valores, comportamientos y habilidades para la vida, aparte de que afecta el acceso a la atención sanitaria y la información en salud ⁴.

Respecto a lo anterior, De Vries et al. ²³ señalan que un menor estatus socioeconómico se asocia con mayor prevalencia de factores de riesgo de cáncer y menor utilización de servicios sanitarios, debido a menores recursos, menor conciencia, acceso deficiente debido a largas distancias o al impacto sobre ingresos al tomarse tiempo para consultar. Por otro lado, Valdivieso Rodríguez ²⁴, en un estudio peruano, muestra que la mortalidad por cáncer gástrico es mayor en las regiones pobres de la sierra, como Huánuco, Huancavelica, Pasco y Cajamarca, frente a la mortalidad promedio del país de 16.3/100 000 habitantes.

Los resultados de este estudio señalan demora en todo el proceso de atención, pero principalmente en la fase inicial: un 87 °% de los pacientes consultó en varias ocasiones por los mismos síntomas, y en un 61.2 % de casos el diagnóstico se dio después de 75 días (tiempo entre la iniciación de los síntomas y el diagnóstico). Muchos participantes consultaron en repetidas ocasiones; sin embargo, se trataron medicamente con inhibidores de bomba de protones, sin solicitar estudios que confirmaran o descartaran una gastritis o un cáncer. Un estudio desarrollado por investigadores de la Universidad del Rosario en el mismo Instituto, en 2021, evidenció diferencias en los tiempos de oportunidad en el inicio de tratamiento, de acuerdo con las modalidades de contratación entre la EAPB y el INC. Señalan que hay aproximadamente 28 días más de espera para el inicio del primer tratamiento en los pacientes atendidos bajo la modalidad de pago global prospectivo, desde la primera consulta, frente a aquellos atendidos bajo pago por evento ²⁵.

En España, Bernal et al. ²⁶ observaron tiempos menores a lo largo de todo el proceso de atención sanitaria desde el comienzo de los síntomas: mediana de 71 días desde los primeros síntomas hasta la primera consulta resolutiva, mediana de 14 días desde la primera consulta hasta cuando se tiene el resultado de cáncer con la patología definitiva, mediana de 26 días desde el diagnóstico de cáncer hasta el inicio de tratamiento. De acuerdo con Brand et al. ²⁷, los pacientes con menor nivel educativo, socioeconómico y residencia rural presentan más demoras y barreras para la atención del cáncer. Estos factores se convierten en barreras para promover programas de detección del cáncer gástrico y, por lo tanto, es necesario conocer e identificar estos elementos del contexto previamente con el fin de diseñar programas acordes a la realidad ²⁸.

Los participantes de la investigación señalaron barreras de acceso a los servicios de salud desde el momento en que empezaron a consultar por los sintomas iniciales hasta el momento de ser tratados y diagnosticados por el cáncer. Hallazgos similares se describen en estudios en Santander (Colombia), donde se evidenciaron barreras para la atención en salud relacionadas con segmentación institucional y fragmentación operativa del sistema de salud, que repercuten en un estadio más avanzado a la hora de diagnóstico, la calidad de vida del paciente y el impacto psicosocial tanto para el paciente como para su familia ^14,29.

En este estudio, el 82 °% de los participantes fueron diagnosticados en estadio avanzado; resultados muy similares a los datos reportados por la Cuenta de Alto Costo de Colombia, en cuanto a una mayor estadificación de los pacientes en estadio avanzado. Se ha observado una mayor representación de casos estadificados en estadio iv, con un 37 °%; seguido del estadio III, con un 29.5 °%; estadio II, con un 13.1 °%; estadio I, con un 18.2 °%, y carcinoma in situ, con un 1.9 °% ³⁰.

Una importante cantidad de participantes (3 de cada 10 pacientes en este grupo de casos) empleó mecanismos de exigibilidad jurídica del derecho a la salud, debido a barreras de acceso relacionadas con negación de tratamientos o procedimientos para el manejo integral del cáncer gástrico. Según el informe de la Defensoría del Pueblo sobre la tutela y los derechos a la salud, en Colombia, para 2019, los pacientes con cáncer realizaron 68 429 solicitudes, en 26 939 tutelas (12.99 % de las tutelas en salud). Específicamente para cáncer gástrico, se presentaron 1361 tutelas (5.05 °%) del total ³¹.

Para 2022, el 13.83 °% de las acciones de tutela en salud de los regímenes subsidiado y contributivo correspondían a pacientes con diagnósticos de neoplasias. Esto indica un leve aumento comparado con 2019. Las tutelas señalaban falta de acceso efectivo al tratamiento, limitaciones en oportunidad en citas con especialistas, falta de disponibilidad de medicamentos e insumos médicos, insuficiencia de redes de atención oncológica y traslados de entidades para manejo del cancer ³².

En esta investigación, un 43 % de los participantes recurrió a créditos bancarios o préstamos de dinero por parte de familiares o amigos para cubrir los servicios de salud. Esto señala la alta prioridad que las personas otorgan a la salud y a los bienes y servicios asociados, ya que son considerados elementos de primera necesidad. La disposición a endeudarse para cubrir estos gastos es significativa y puede tener consecuencias graves, como llevar a los hogares a situaciones de pobreza. De acuerdo con un estudio de la Universidad Icesi, el gasto de bolsillo en salud básico en toda Colombia se sitúa en el 24.85 %, cifra que aumenta al 33.31 % cuando se presenta un gasto de bosillo en salud ampliado, que incluye adicionalmente transportes y medicamentos ³³. De esta manera, el gasto de bolsillo en este grupo de pacientes con cáncer gastrico atendidos en el INC es muy superior al 33.31 %.

Sumado a lo anterior, el 57 % de los participantes reportó no haber tenido acceso a servicios de acueducto y alcantarillado durante su infancia, y un 50 % vivió en áreas rurales en ese periodo. Es relevante considerar que la infección por H. pylori suele adquirirse en la infancia. Dicha bacteria se puede transmitir a través del consumo de alimentos o agua contaminados o no tratada. La prevalencia de H. pylori varía según el nivel de urbanización, las condiciones de saneamiento, el acceso a agua potable y el nivel socioeconómico ^34,35.

Además, un número significativo de los pacientes informó tener ocupaciones relacionadas con la agricultura y mencionó exposición ocupacional o ambiental a pesticidas, agroquímicos y al humo de leña, utilizado en la cocción de alimentos. Este hallazgo es consistente con estudios realizados en Cajamarca (Perú), que identifican la ocupación agrícola como un factor de riesgo predominante debido a la exposición a estos agentes ³⁶.

En cuanto a características clínicas y sociodemográficas, los resultados son semejantes al estudio multicéntrico internacional REGATE, en el que participaron pacientes de diferentes regiones del país ³⁷, así como con resultados de un estudio realizado en Pasto (Colombia), con similar altitud que Bogotá ³⁸. Por otro lado, un estudio en Cartagena (Colombia) describe características sociodemográficas semejantes; sin embargo, hay diferencias en cuanto al lugar de ubicación de la lesión, que fue más común en el nivel proximal, en un 60 % ³⁹.

Conclusión

Los hallazgos de esta investigación y la revisión de la literatura evidencian que los elementos estructurales de desigualdad impactan significativamente en aspectos cruciales como el nivel educativo, la posición socioeconómica, la ocupación y la acumulación de factores de riesgo a lo largo del curso de vida. Estos elementos también afectan el acceso a la atención sanitaria en todas sus fases, desde la promoción, prevención y diagnóstico hasta el tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos. Es esencial establecer políticas y programas que aborden estos determinantes sociales, con el fin de mejorar la prevención, la detección temprana y el tratamiento del cáncer gástrico. Dichas políticas deben alinearse con los elementos esenciales del derecho a la salud (disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad de los servicios de salud.), como lo establece la Observación General 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas ⁴⁰, y la Ley Estatutaria 1751 de 2015 ⁴¹.

Asimismo, debe contemplar el Plan Nacional de Desarrollo, el Plan Decenal de Salud Pública, la Circular Externa 010 de 2024 y las leyes 1384 de 2010 y 2360 de 2024, que reiteran que el cáncer es una enfermedad de interés en materia de salud pública y consideran que las personas con este diagnóstico son sujetos de protección especial ^42-46. En el país, la mayoría de los casos de cáncer gástrico se detectan en estadios avanzados. Por ello, es urgente implementar políticas que promuevan el diagnóstico temprano para superar las barreras de acceso al derecho a la salud.

En este proceso, el rol del médico general es fundamental; a través de una historia clínica completa que incluya la evaluación de factores de riesgo, antecedentes familiares, síntomas y hallazgos físicos, se puede determinar la necesidad de realizar una endoscopia y biopsia. Esta práctica es fundamental para el diagnóstico temprano del cáncer gástrico, especialmente en pacientes con alto riesgo, y puede ser decisiva para mejorar los resultados de salud en esta población.

En ese sentido, es necesario entender los itinerarios terapéuticos y burocráticos que viven los pacientes, con el fin de diseñar estrategias efectivas que eliminen las barreras en el acceso a la atención sanitaria y faciliten una detección y tratamiento oportunos. Esta comprensión no solo mejoraría las tasas de supervivencia, sino que reduciría el impacto en los pacientes, sus familias y la sociedad en general.

Además de abordar los desafíos en el acceso a la atención médica, es crucial establecer políticas públicas que ofrezcan protección material y económica a los pacientes y sus familias. Estas políticas deben buscar prevenir la precarización de sus vidas debido a la enfermedad, garantizando que no se vean forzados a asumir el proceso de la enfermedad en condiciones de pobreza. Proporcionar apoyo económico y laboral puede ser vital para asegurar que los pacientes reciban la atención necesaria sin enfrentarse a dificultades económicas que agraven su situación. De esta manera, no solo se mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias; también se contribuye a una equidad más amplia en el acceso a la salud y en la protección social.

Por otro lado, cabe resaltar el papel que desempeñan las distintas organizaciones de la sociedad civil que apoyan el paciente con cáncer y que en muchos casos son desconocidas para el paciente y su familia, y que pueden constituirse en un factor fundamental para atravesar el proceso de enfermedad.

Este estudio tiene algunas limitaciones, dado que los resultados no se pueden generalizar a toda la población, ya que las características sociodemográficas solo representan a una parte de la población atendida en el INC. Sin embargo, se considera que vale la pena realizar estudios a futuro que incluyan una muestra más grande y representativa de contextos sociales, económicos y de prestación de servicios de salud en los diferentes territorios de país.