Efecto de la temperatura en la morbilidad diaria por influenza-neumonía en menores de cinco años en Medellín (Colombia)

Introducción

El planeta está experimentando un calentamiento neto, consecuencia de las emisiones de gases de efecto invernadero producidas por la acción humana y por el incremento de la temperatura global promedio que impacta los conglomerados humanos ¹. La ciudad es el mayor ejemplo de alteración humana sobre el medio natural; por ello, se ha despertado un creciente interés por el estudio del clima urbano, que responde a la necesidad de lograr un conocimiento para conseguir un ambiente más agradable para los habitantes de las ciudades, analizar y prever las repercusiones que pueden tener en el clima ². La tendencia mundial hacia la urbanización, el crecimiento disperso de las ciudades, el control y manejo del clima urbano es una tarea encomendada a la planificación y gestión ambiental de las ciudades, especialmente bajo los actuales escenarios de cambio climático. En este sentido, la transformación urbana de la ciudad debe considerar la integración de los aspectos medioambientales y climáticos a los proyectos de planeación urbana ³.

Varios estudios han demostrado que las concentraciones de los contaminantes atmosféricos dependen de las condiciones meteorológicas de las zonas geográficas, las cuales se afectan por la temperatura, la humedad relativa y la radiación solar que controlan, a su vez, la velocidad y dirección del viento con la que se producen las reacciones químicas atmosféricas ⁴. Lo anterior refleja el cambio climático, entendido como la variación en el estado medio del clima que persiste durante un periodo prolongado y que se atribuye directa o indirectamente a la actividad humana y a la variabilidad natural del clima, con los consecuentes efectos sobre la salud de las poblaciones ⁵.

La literatura epidemiológica proporciona evidencia acerca de las exacerbaciones respiratorias y su asociación con condiciones meteorológicas y ambientales, en particular con temperaturas extremas ⁶. Los mecanismos indirectos se relacionan con exposiciones asociadas con la temperatura y los cambios en la producción del ozono a nivel del suelo que, a su vez, guardan correlación con otros factores meteorológicos que repercuten en la inflamación de las vías respiratorias, particularmente en niños menores de cinco años de edad ⁷. Las temperaturas más altas se asocian con el aumento de las emisiones de contaminantes del aire, debido a la interacción de los rayos ultravioleta con los gases precursores procedentes del escape de los vehículos y de otras fuentes ⁷.

Entre las enfermedades respiratorias, la influenza y la neumonía constituyen un problema de salud que persiste a pesar de la transición epidemiológica y cuya forma de presentación tiende a ser inespecífica y, por ello, con frecuencia pasa desapercibida. Es una de las primeras causas de internación hospitalaria en los meses de invierno y diversos indicadores epidemiológicos denotan su elevada morbilidad y mortalidad en niños menores de cinco años. En ocasiones, las infecciones originadas por estas dos patologías mimetizan otros procesos infecciosos y llegan a ocasionar graves problemas de salud que podrían ser letales ^8,9.

La influenza es una enfermedad respiratoria aguda que, a diferencia del resfrío común, tiene una sintomatología más intensa y, en algunos casos, puede producir cuadros más graves, como neumonía y otras complicaciones especialmente en los menores de 5 años y mayores de 65, quienes al tener disminuido su sistema inmunológico, sus defensas no responden de manera adecuada ante el agente patógeno. Lo anterior significa un riesgo para su recuperación ^10,11. La influenza se manifiesta de forma súbita, provocando una repentina fiebre alta que dura en promedio dos o tres días, acompañada de cansancio y debilidad ¹².

La neumonía es una infección respiratoria aguda que afecta los pulmones, y allí los alvéolos se llenan de líquido, lo cual hace dolorosa la respiración y se limita la absorción de oxígeno. La influenza y la neumonía se analizan de manera conjunta por la estrecha relación existente entre ambas y las limitaciones en el diagnóstico exacto para discernir entre una y otra ^9,10.

Según las estimaciones del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos, en el mundo, cada año, se producen hasta 650 000 defunciones relacionadas con la influenza estacional en los menores de cinco años ¹³. La neumonía también tiene una incidencia muy elevada en la infancia y con variaciones según la edad (4000 casos por cada 100 000 niños por año), principalmente en el grupo de 1 a 5 años de edad. En países tropicales, como India, Bangladesh, Birmania e Indonesia, se presentaron las tasas de mortalidad respiratoria más altas del mundo durante la pandemia de 2009. En promedio, 280 por cada 100 000 niños menores de 5 años fueron hospitalizados por infecciones respiratorias agudas graves asociadas con la influenza durante y después de la pandemia en Kenia ^14,15 y más de 600 por cada 100 000 niños menores de 5 años, debido a enfermedad respiratoria aguda atribuible a la influenza en Hong Kong. En las regiones templadas de Estados Unidos y Europa se estimó que las muertes relacionadas con la influenza variaban entre 4 y 20 muertes por cada 100 000 personas. Aunque más de 2800 millones de personas viven en regiones tropicales, los datos sobre la morbilidad y mortalidad específicas de la influenza han sido muy limitados ¹⁶.

De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud, en la subregión andina, la actividad de influenza disminuyó, excepto en Colombia. En 2017, en la semana 22, en Colombia se presentaron 204 casos de influenza, frente a 163 en la misma semana de 2016, con un incremento del 25 % en el mismo periodo. Información del Sistema de Vigilancia de la Secretaría de Salud de Medellín, durante 2016, reportó varios picos por influenza, en los cuales los menores de 1 año y los mayores de 65 fueron lo que más se hospitalizaron ¹⁷.

En cuanto a la neumonía infantil, es la primera causa de muerte en menores de 5 años. Las estadísticas mundiales informan cifras alrededor del 21 % de mortalidad por neumonías; mientras que en Colombia se considera que contribuyen con un 12 %. Tales cifras se relacionan directamente con la gravedad y la etiología de la enfermedad, en la cual las bacterias cumplen un papel de gran importancia ¹⁸.

En la ciudad de Medellín, el acelerado crecimiento urbano, con la sustitución de usos de suelos naturales por superficies humanas, es uno de los principales factores que ha desencadenado el aumento de la temperatura ⁴. Adicionalmente, la capital antioqueña presenta una condición topográfica desfavorable que la hace vulnerable a la concentración de los contaminantes atmosféricos, pues, con frecuencia, sobrepasan las normas citadas en las guías de calidad del aire. A pesar de que en Medellín circulan virus de influenza estacional, responsables en gran medida del aumento de las hospitalizaciones y de consultas médicas por influenza y neumonía, desde 2007 se ha presentado una disminución de la morbilidad respiratoria, pero aun así los casos de influenza y neumonía continúan excediendo las cifras nacionales, favorecidos por las lluvias y los cambios en la temperatura ¹⁹. Este último aspecto es relevante, porque alude tácitamente al cambio climático, es decir, la irradiación del calor hacia el exterior y su absorción por los gases de efecto invernadero.

Diversos factores ambientales pueden desempeñar un papel en la presencia de enfermedades respiratorias agudas e infecciones respiratorias agudas asociadas con la presencia de virus estacionales que, año tras año, facilitan las epidemias de cuadros respiratorios. De igual forma, la contaminación ambiental, especialmente por material particulado, es un problema en muchas grandes ciudades del mundo, dentro de las cuales Medellín no es la excepción. Conviene precisar que los alcances de la investigación empírica nacional e internacional revelan que existen múltiples factores relacionados con el aire, causantes de eventos fatales y morbilidad de carácter aguda y crónica. Entre los primeros, los de mayor peso son los relacionados con la contaminación del aire por material particulado (PM_2.5); las partículas con un diámetro inferior a 2.5 micrones pueden contener una cantidad importante de sustancias, y por su pequeño diámetro pueden penetrar profundamente en las vías respiratorias, alcanzar los bronquios y las células aéreas y causar cáncer de pulmón ²⁰, enfermedades cardiovasculares ²¹, enfermedades respiratorias ²² y enfermedades cerebrovasculares ²³.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) indicó en 2016 que la contaminación del aire ambiental por PM₂.₅ causaba alrededor de 4.2 millones de muertes prematuras ²⁴, y estimó que el 95 % de la población mundial habita regiones donde las concentraciones medias anuales del contaminante estuvieron por encima de los valores recomendados por dicha organización, es decir, 10 μg/m³₂₅. En el estudio "Calidad del aire y sus efectos en la salud de la población de los diez municipios del Valle de Aburrá, 2008-2015" se concluyó que cuando aumenta la concentración de PM_2.5, PM₁₀ y ozono en 10 μg/m³, se incrementa el riesgo por enfermedades agudas de tipo respiratorio y circulatorio ₁₉. Esta es la razón de haber elegido el contaminante PM₂.₅, dirigido a establecer el efecto de la temperatura en la morbilidad diaria por influenza y neumonía según factores meteorológicos y ambientales, en los niños menores de 5 años de la ciudad de Medellín, entre 2008 y 2015, lo que permitirá contar con información actualizada para la adopción de medidas de prevención en la población, además del fortalecimiento de los sistemas de alerta temprana en salud.

Materiales y métodos

Este fue un estudio ecológico donde se estimó el efecto de la temperatura y contaminación atmosférica por PM_2.5 sobre los casos diarios de influenza y neumonía en menores de 5 años. Los datos ambientales se obtuvieron de una base maestra construida previamente en el Área Metropolitana del Valle de Aburrá ¹⁹. La información de los casos diarios observados en los servicios de consulta externa, urgencias y hospitalización con protocolo de anonimización se obtuvieron del proyecto Determinación de la carga atribuible de la enfermedad por contaminación del aire urbano y sus costos económicos para la ciudad de Medellín, 2010-2015, basados en los registros individuales de prestación de servicios. La información meteorológica y climatológica se obtuvo del Sistema Inteligente de Información y la Red de Vigilancia de la Calidad Aire y del Instituto de Hidrología, Meteorología y Estudios Ambientales.

Para el análisis de morbilidad se incluyeron los registros diarios de consulta externa, atención en urgencias, hospitalización y exámenes de laboratorio en los cuales se diagnosticó influenza y neumonía a menores de 5 años en los centros de atención en salud de la ciudad. Al ser considerada por la evidencia científica como la principal partícula asociada al aumento de síntomas de enfermedades respiratorias, reducción de la función pulmonar, agravamiento y muertes prematuras por afecciones respiratorias, se eligió el contaminante criterio PM_2.5, basados en las mediciones diarias de partículas suspendidas. Se excluyeron los registros con diagnóstico de influenza y neumonía, cuyas patologías no se relacionaron con factores de riesgo ambiental. Se utilizó la Clasificación Internacional de Enfermedades para clasificar los hechos vitales, hospitalarios y de otras áreas de la salud para el grupo diagnóstico de influenza y neumonía (J10-J18).

Los casos reportados se describieron con indicadores de resumen clásicos. Se correlacionó el número de casos de influenza y neumonía con las covariables climáticas y ambientales con la prueba de correlación de Spearman. Para determinar el efecto de la temperatura, como exposición de interés y de los factores climáticos, meteorológicos y ambientales en el número de casos diarios de influenza y neumonía se construyeron modelos aditivos generalizados (GAM, por sus siglas en inglés), con función de enlace Poisson ²⁶.

El GAM es una forma ampliada del modelo lineal generalizado y tiene una gran flexibilidad. Es útil para modelar variables no lineales y se ha popularizado su uso en el ámbito de la investigación con datos medioambientales y de salud especialmente porque permite ajustar los parámetros de confusión no lineales, como los cambios estacionales, las tendencias y las variables meteorológicas.

Un GAM tiene la siguiente forma:

Donde ß ₀ es la gran media; f _i son funciones de suavizamiento, que pueden ser de diferentes tipos, como Loess o Splines. X _i son las variables independientes, i = 1, ... n, y e. es el error que se comete al querer estimar a Y en función de las X _i. Generalmente, las funciones Splines tienen mejores propiedades matemáticas para ajustar los GAM y, por ello, en este estudio, de acuerdo con Wood, una aproximación numérica del spline es el edf (estimated degrees of freedom), el cual se relaciona con el grado de alisamiento, y puede ser considerado un indicador o score de no linealidad del efecto ²⁷. Dado que Y es un conteo, número de casos por influenza-neumonía, sigue una distribución de Poisson, donde la media condicional se relaciona con una función aditiva de los predictores por medio de una función de enlace, log, que en este caso es: g(μ) = log(μ).

La estimación de la oportunidad de enfermar por influenza y neumonía se realizó con la técnica de rezagos distribuidos, desde 0, el día concurrente, a intervalo de 0:3, 0:7 y 0:15 días después de incrementos de la temperatura de 1 a 5 °C. Entiéndase rezago (lag) como los días en que se asume que hay un cambio o efecto en el evento en salud, debido al incremento de la temperatura.

En la construcción de los GAM se incluyeron una a una las covariables y factores con diferentes grados de libertad para evaluar su aporte y grado de alisamiento como indicadores de no linealidad del efecto. Las covariables o los factores que constituyeron el GAM ajustado por variables de confusión se eligieron mediante el gráfico acíclico dirigido, que evalúa las relaciones entre las variables y permite identificar factores de confusión.

Para la suavización de las covariables pertinentes, se recurrió a la metodología thin plate regression spline, a fin de modelar su comportamiento. Aquí se estimó el grado de alisamiento como parte del ajuste del modelo, con diferentes grados de libertad, determinados para cada covariable de acuerdo con su comportamiento y mejor ajuste. Con sus valores predichos se estiman los casos del desenlace.

La oportunidad de enfermar se interpretó como un porcentaje, exponenciando los coeficientes de las variables que hacían parte de la estructura paramétrica del modelo, acompañado de su respectivo intervalo de confianza del 95 %. Los datos se procesaron y analizaron usando el programa estadístico R Studio (versión 8.9), el paquete estadístico IBM SPSS Statistics 21.0^® y Microsoft Excel^® (2019). El estudio fue avalado por el Comité de Ética de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, catalogado como sin riesgo, según lo establecido en la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia.

Resultados

Para analizar los resultados se consideró que, de acuerdo con el gráfico acíclico dirigido (figura 1), a medida que aumenta la población y los usos del suelo, se incrementa el parque automotor, lo cual se relaciona directamente con la deforestación. El aumento de este tipo de actividades posibilita el auge de la quema de combustibles fósiles, generadoras de partículas en suspensión con diámetro aerodinámico de hasta 2.5 μg/m³. Los contaminantes criterio potencian los efectos nocivos del ozono y aumentan el índice de contaminación ambiental que produce gases de efecto invernadero, porque se quedan en la atmósfera y retienen el calor del sol, y ello incrementa la precipitación y la temperatura. Lo anterior, aunado al alto índice de contaminación ambiental y la humedad relativa, facilita el incremento de la oportunidad de enfermar.

Figura 1

Gráfico acíclico dirigido para determinar el efecto de factores meteorológicos y climáticos en los casos de influenza y neumonía cuando se controla por la temperatura

El día domingo se reduce el índice de contaminación; por lo tanto, la oportunidad de desarrollar influenza y neumonía disminuye. Cuando aumenta la deforestación y la temperatura, se produce una reducción de la humedad relativa y, por ende, una potencial supresión de las precipitaciones (figura 1). De acuerdo con Buckley et al. ²⁸, la temperatura afecta tanto a la contaminación como al evento en salud, y no es un factor causal intermedio en la secuencia exposición-enfermedad; por ello, se ajusta por la temperatura para controlar la probable confusión de esta en la asociación entre el contaminante y el evento en salud.

Durante el periodo de estudio (2008-2015), se registraron 37 969 atenciones en menores de 5 años por influenza y neumonía, en los servicios de hospitalización, consulta externa y urgencias. La media de casos diarios de consulta fue de 13.0 ± 8.4 y se destacó mayor frecuencia de casos en marzo y menor frecuencia en octubre (índices estacionales de 168.6 % y 63.6 °%, respectivamente).

El promedio diario de PM₂₅ excedió el umbral de la guía de calidad del aire de la OMS, es decir, excedió los 25 μg/rm ¹⁹. Fueron los domingos los que registraron menores promedios de concentración de PM₂.₅, similar a si el día era feriado o festivo. La precipitación, la humedad relativa y la temperatura promedio fueron de 5.0 ± 8.7 mm, 64.2 ± 9.2 °% y 22.9 ± 1.6 °C, respectivamente (tabla 1).

El número de casos diarios se correlacionó significativamente, en sentido positivo, con PM_2.5 (p = 0.08; p = 0.00) y temperatura (p = 0.04; p = 0.02), pero no con precipitación ni con humedad relativa (p = 0.02; p = 0.35 y p = -0.03; p = 0.08), respectivamente. La temperatura presentó una correlación inversa significativa tanto con la humedad relativa (p = -0.88; p = 0.00) como con el PM_2.5 (p = -0.05; p = 0.00).

En la construcción de los GAM, simples y múltiple, la temperatura fue analizada inicialmente, por el incremento de 1 °C y, posteriormente, con incrementos de 5 °C, para cotejar las variaciones porcentuales de la oportunidad de enfermar según los rezagos distribuidos.

Se construyeron 11 GAM simples y se observó que el número de casos diarios se relacionó significativamente con cada una de las variables, con excepción de la temperatura, en los rezagos distribuidos de 0:7 y de 0:15. Predominaron los casos los días martes y miércoles, con aumentos entre el 90.1 °% y el 93.0 °% respecto al día domingo. La técnica de rezagos distribuidos permitió concluir que, desde el día concurrente hasta el día tercero, por cada incremento de 1 °C, el número de casos diarios se incrementó en un 2.0 °%. También si el día no era festivo o feriado, el número de casos aumentó en un 46.9 °% o un 52.3 °% con respecto a si lo fueran. Tanto la precipitación como la humedad relativa se suavizaron, dado su comportamiento no lineal, pues se obtuvo que el término de suavizamiento de la humedad relativa tuvo un efecto significativo. La precipitación no ingresó al modelo múltiple, por la no significación del término de suavizamiento (tabla 2).

Para la construcción del GAM múltiple se acogieron el diagrama causal y los criterios de información de Akaike (AIC, por su sigla en inglés), como criterios plausibles y estadísticos. Así, se obtuvieron de los GAM simples. El GAM ajustado por PM₂.₅, humedad relativa, día de la semana, si el día era o no festivo, si era o no feriado y la temperatura explicó el 31.1 % de la variación de los casos diarios de influenza y neumonía en los menores de 5 años. Con respecto al día domingo, los demás días tuvieron incrementos en los casos diarios que variaron entre un 23.5 % los días sábados y un 98.4 % los días miércoles, ajustado por las demás variables.

Se evidenció un aumento en el número de casos diarios cuando los días no eran festivos (65.1 %) ni feriados (34.3 %), si las demás variables permanecían constantes. El número de casos diarios de influenza y neumonía aumentó en un 5 % por cada incremento de 10 μg/m³ en PM_2.5 si las demás variables permanecían fijas. En el día concurrente, el número de casos diarios en los menores de cinco años, asociado con el aumento de 1 °C de la temperatura, ajustado por las demás variables, se incrementó en un 2 % (véase tabla 2).

Discusión

El conocimiento de la asociación de la morbilidad y las condiciones climáticas y ambientales permite establecer hipótesis causales e identificar grupos de exposición necesarios para generar apoyo para la toma de decisiones en temas de salud pública y organización de los servicios de atención médica durante picos de circulación del evento de interés; en este caso, picos de influenza y neumonía, variable estacional. El cambio climático podría favorecer cambios en el sistema inmunitario y aumentar la probabilidad de la aparición de enfermedades respiratorias. En particular, cambios bruscos en la temperatura favorecen la afección de las vías respiratorias, principalmente a edades tempranas y el aumento de las consultas por urgencias, especialmente por influenza, asma, bronquitis y neumonía.

El promedio de PM_2.5 durante el periodo estudiado superó los niveles máximos permisibles de contaminantes criterio establecidos en la norma de calidad del aire-ambiente colombiana, así como los valores sugeridos por la norma de calidad del aire de la OMS. La estacionalidad de influenza y neumonía en marzo, en el caso concreto de la ciudad de Medellín, refleja un periodo de transición caracterizado por la presencia de capas de nubes de baja altura que ocasiona la acumulación de contaminantes e impide su dispersión, con el agravante del incremento de los valores de PM_2.5 por encima de la norma, lo que aunado a las condiciones atmosférica dificultan la evacuación de los contaminantes de la ciudad.

Se destacó que el incremento de los casos diarios de influenza y neumonía con el aumento de 1 °C y ajustado por las demás variables ambientales y meteorológicas fue del 8.0 %, similar con los hallazgos de Lam et al. ²⁹ y Wonju et al. ³⁰, quienes reportaron incrementos en los casos por aumento de 1 °C, en un 6.0 °% y 1.8 °% en el rezago de 0:3 días. También se encontraron discrepancias con los hallazgos de Li et al. ³¹, cuando consideraron aumentos de 5 °C. Otros estudios han reportado asociaciones con bajas temperaturas, probablemente debido a las variaciones en el clima en países estacionales ^32,33. La mayoría de las investigaciones coinciden en que retrasos cortos, hasta de un día, permiten modelar la significación de las altas temperaturas sobre la morbilidad y que retrasos largos tienen efectos significativos a bajas temperaturas ³⁴. En contraste, Sohn et al. ³⁰, así como Guo et al. ³⁵ hallaron efectos importantes a los 15 días después de la exposición a temperaturas altas.

El contaminante PM_2,5 se asoció con el número de casos diarios de influenza y neumonía con un incremento de un 5.0 °% en la oportunidad de enfermar por cada aumento de 10 μg/m³, resultados que están en consonancia con los hallazgos en Hefei y Pekín ^36,37. Entre tanto, Chen et al. ³⁸ reportaron efectos de PM₂₅ sobre la influenza en el día 2 de retraso (riesgo relativo = 1.01; IC95 °%: 1.00-1.02) ³⁰. Análogamente, un estudio afín documentó una relación positiva entre los niveles diarios de marcadores de contaminación y los ingresos a centros hospitalarios por influenza y neumonía en menores de cinco años ³⁹. Otros reportes de India y Vietnam sustentan el aumento de los casos de influenza y neumonía por cada incremento de 10 μg/m3 en el PM₂,₅, entre un 0.3 °% y un 2.2 °%, respectivamente ^40,41.

Se observa que si no se hubiese optado por un GAM de ajuste multivariable, todas las variables, con excepción de día feriado y de PM_2.5 de los modelos simples, estaban subestimando la asociación con el número de casos diarios, y si el incremento fuera de 5 °C, la oportunidad de enfermar se aumentaba en 10 veces en el día concurrente, el único rezago significativo.

En este estudio, la temperatura y la humedad relativa se relacionaron significativamente con la estacionalidad de la influenza en el periodo seco, contrario a lo acaecido en el periodo húmedo, probablemente debido a que, como se argumenta, la humedad promedio a menudo es alta en la mayoría de los países tropicales, pero puede existir variabilidad diurna considerable en la humedad y la temperatura ⁴².

Se advierte que los mecanismos biológicos directos por los cuales las altas temperaturas causan exacerbaciones en la influenza y neumonía aún no están muy claros. Un estudio reciente sugirió un vínculo entre las altas temperaturas y la alta humedad con la producción de alérgenos en el aire, sustentándose en que ambas favorecen su producción, como el polen de los árboles y las esporas de hongos. Si se aúnan las concentraciones altas de alérgenos y de PM₂.₅ los daños epiteliales y disfunciones de las barreras pulmonares son altamente probables ⁴³.

Comprender los efectos de la variabilidad climática es importante para el desarrollo de estrategias en los servicios de salud y acciones en salud pública, a fin de implementar intervenciones preventivas previo a los meses en los que se espera que aumenten los casos en la ciudad, que deberían enfocarse en la planificación de programas de control y campañas basadas en la comunidad.

La oportunidad de enfermar por influenza y neumonía en los menores de 5 años en la ciudad de Medellín tuvo un gradiente positivo si la temperatura se incrementaba en 1 °C o más diariamente, una vez se controló con variables ambientales y meteorológicas, especialmente el día de la exposición al aumento de la temperatura. El estudio aportó un avance en la generación de nuevo conocimiento, al emplear procesos metodológicos innovadores en el abordaje del manejo de datos y en los procesos analíticos que guiaron la modelación.

Se recomienda avanzar en nuevas investigaciones que evalúen el efecto de la temperatura y la multiexposición a contaminantes criterio sobre otros eventos en salud, sobre todo estudios de cohorte; también es necesario que los hallazgos provean sustento científico a los entes decisores en salud pública, para la priorización de intervenciones en aspectos plausibles que se puedan modificar.

Este estudio tuvo ciertas limitaciones. Solo se consideraron los registros que refirieron la morbilidad atendida, cuyos resultados representan un peso parcial para los efectos de la contaminación por PM₂.₅ en los menores de 5 años de la ciudad de Medellín, ante la dificultad de acceso a otras fuentes. La ausencia de estudios en regiones tropicales sobre el efecto de la temperatura en la morbilidad por influenza y neumonía impidieron comparar la información en regiones no estacionales.