Introducción
El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano, instaurado por la Ley 100 de 1993, representa una de las reformas más significativas en la historia de la política pública del país (Chávez-Guerrero, 2022). Esta reforma transformó el modelo de atención en salud de un sistema público y centralizado hacia un modelo mixto, basado en la integración de aseguradoras privadas y públicas, con la finalidad de responder a la cobertura universal y el acceso a los diferentes servicios de salud para toda la población (López-Mallama, 2023; Restrepo-Zea & Zapata-Cortés, 2022). Sin embargo, a pesar de los logros en términos de cobertura, el SGSSS ha enfrentado múltiples retos en cuanto a gobernanza, financiamiento, prestación de servicios y equidad (Agudelo Calderón et al., 2011; Mendieta-González & Jaramillo, 2019).
La estructura organizativa y normativa del ecosistema de salud colombiano ha experimentado múltiples modificaciones desde su creación, con el objetivo de adaptarse a los desafíos económicos, sociales y políticos del país (Melo-Becerra et al., 2023). No obstante, las situaciones tensionantes, entre el modelo de mercado regulado y los principios de equidad y universalidad del ecosistema, siguen siendo fuente de controversia (Borrero-Ramírez et al., 2021). La implementación y evolución normativa de las reformas ha sido objeto de debates intensos, especialmente en lo relacionado con la sostenibilidad financiera, la cobertura general y la calidad en la prestación de los diferentes servicios (Vargas-González, 2021).
La evolución del SGSSS ha sido influenciada por las recomendaciones y marcos de acción de organismos multilaterales como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Banco Mundial, los cuales han promovido reformas para aumentar la eficiencia del sistema, garantizar la equidad en el acceso y optimizar los estándares de calidad (Chávez-Guerrero, 2022; Papanicolas et al., 2022). En ese sentido, el análisis de la estructura y evolución del SGSSS en Colombia se fundamenta en el marco de desempeño de los sistemas de salud, propuesto por Organización Panamericana de la Salud (2023) y Papanicolas et al., (2022), que ofrecen una herramienta para evaluar los sistemas de salud mediante cuatro funciones clave: financiamiento, gobernanza, prestación de servicios y generación de recursos.
Este marco permite descomponer el sistema de salud en sus componentes estructurales, donde la gobernanza hace referencia a las funciones de regulación, control y planificación; el financiamiento se enfoca en la sostenibilidad y distribución de recursos; la generación de recursos incluye la formación continua y gestión de talento humano y la infraestructura sanitaria; y finalmente, la prestación de servicios analiza la calidad, accesibilidad y cobertura general de los servicios de salud ofrecidos a la población (Montaño-Caicedo & García-Perdomo, 2024; Organización Panamericana de la Salud, 2023).
A pesar del esfuerzo realizado por Colombia, el ecosistema de salud afronta desafíos que requieren una reflexión crítica sobre el modelo actual, en especial sobre los efectos de las regulaciones o modificaciones legales realizadas por el gobierno nacional (Arias et al., 2014) y al compromiso de los países para cumplir con el tercer Objetivo de Desarrollo Sostenible determinado en la Agenda 2030, aprobada por la Asamblea General de las Naciones Unidas, que busca promover una vida sana y el bienestar para todos a través de diferentes actividades de prevención y promoción (Castillo-Rojas et al., 2024; Castro-González et al., 2025; Organización de las Naciones Unidas, 2015).
Teniendo en cuenta lo expresado anteriormente, el objetivo de esta investigación es realizar una revisión sistematizada de la literatura describiendo la estructura y evolución del SGSSS en Colombia, según las funciones del marco de desempeño de los sistemas de salud. Además, siguiendo lo propuesto por López-Cortes et al. (2022), se formuló el interrogante de investigación establecida en el modelo pcc (población, concepto, contexto): ¿Cómo ha evolucionado la estructura organizativa y normativa del SGSSS en Colombia desde su creación hasta el año 2024, considerando las funciones del marco de desempeño de los sistemas de salud y las transformaciones legales que han modificado su funcionamiento?
Materiales y Métodos
La ruta metodológica utilizada en esta investigación fue una revisión sistematizada de literatura, siguiendo el enfoque propuesto por Grant y Booth en el 2009 (Arksey & O'Malley, 2005; Booth et al., 2016; Grant & Booth, 2009; Levac et al., 2010; Peter et al., 2020), considerando las adaptaciones usadas en otros estudios como los de Campillay-Araya et al. (2023), Egea-Jiménez et al. (2022), Carrillo-González & Cantor-Cutiva (2023), Carvajal-Tello et al. (2025), Orrego-Marín & Cardona-Arias (2021), Cardona-Arias & Orrego-Marín (2022), Rojas-Hurtado et al. (2021), Guerrero et al. (2024), Uribe-Lopera et al. (2024) y Muhammad (2025). Este enfoque está basado en una estructura descriptiva, guiada por las recomendaciones de la declaración PRisMA-Scr, que es un conjunto de directrices para analizar los estudios incluidos en la investigación (Acevedo-Argüello et al., 2020; Beltrán, 2005; Blanco-Pena, 2024; Moher et al., 2009; Page et al., 2021; Peter et al., 2020; Saldías-Fernández & Luengo-Martínez, 2022).
Se usaron bases de datos académicas como Scopus, PubMed, Scielo, Lilacs y Dialnet, por su amplio alcance en las ciencias sociales y humanas, y por su alta reputación dentro de la comunidad científica (Echchakoui, 2020; Guerrero et al., 2024; Osorio et al., 2024; Pranckuté, 2021). Además, se incluyó la normativa oficial publicada por el Ministerio de Salud de Colombia, que es una fuente primaria y confiable de información institucional. Para realizar la búsqueda, se trazó una ecuación de búsqueda utilizando términos clave relacionados con el SGSSS y su conceptualización en los Descriptores en Ciencias de la Salud (DECS) de la OPS y OMS (BIREME) y en los Tesauros de la UNESCO (Agudelo-Mejía & Cabellos García, 2024; Arroyo-Rodríguez et al., 2024; Carrillo-Vera et al., 2024; Corzo-Cárdenas et al., 2024).
La estrategia de búsqueda se estructuró con la ecuación canónica: (TITLE-ABS-KEY ("Sistema General de Seguridad Social en Salud") AND TITLE-ABS-KEY ("Colombia")), lo que permitió acceder a artículos, informes y leyes relacionadas con el SGSSS desde 1993 hasta 2026. Se incluyeron únicamente documentos con acceso abierto, de manera que no se limitaran por idioma y que estuvieran alineados con los criterios establecidos para el estudio.
Los documentos que no trataban directamente sobre el SGSSS, como decretos, resoluciones u otras normativas no aplicables, fueron excluidos de la revisión. La selección de los estudios y documentos se realizó bajo un riguroso criterio de elegibilidad, basado en la pertinencia y calidad de la información. Para asegurar la fiabilidad, los resúmenes de los artículos fueron evaluados por los autores de manera independiente, y luego discutidos en una reunión conjunta. Este proceso siguió las orientaciones de la declaración PRisMA-Scr para la sistematización de los estudios (Alcoser et al., 2023; Corzo-Cárdenas et al., 2024; Gomes & Caminha, 2013; Moreno-Sinisterra, 2024; Vallejo-Chica & Tirado-Otálvaro, 2024).
La calidad de los artículos seleccionados fue evaluada bajo tres criterios fundamentales: rigor, credibilidad y relevancia, utilizando el programa de evaluación crítica cAsPe (Cano-Arana et al., 2010; Long et al., 2020; Moreno-Hernández et al., 2025; Moreno-Tirado et al., 2023; Torres-Mencía & Rodríguez-Martín, 2019). Posteriormente, la información obtenida se organizó de forma sistemática en Microsoft Excel, facilitando así la depuración y clasificación de los datos (Burguet-Lago & Burguet-Lago, 2020; Carrillo-Vera et al., 2024; Hernández-Beltrán et al., 2024; Saldías-Fernández & Luengo-Martínez, 2022).
El análisis se realizó mediante un análisis documental, identificando la relación de cada estudio, informe y ley con las funciones del marco de desempeño de los sistemas de salud presentado por Papanicolas et al. (2022), que son esenciales para evaluar la eficacia y evolución del SGSSS. A través de este proceso, se buscó destacar los cambios en la estructura y normativa del sistema, en función de los principios de prestación de servicios, financiamiento, gobernanza y generación de recursos (Montaño-Caicedo & García-Perdomo, 2024; Riascos-Guerrero & Arobleda-Ariza, 2024).
En cuanto a los aspectos éticos, como esta investigación utilizó exclusivamente documentos publicados y accesibles, sin involucrar a sujetos humanos, no fue necesario obtener la aprobación de un comité de ética. Además, conforme a la Resolución 8430 de 1993, el estudio se tipifica como una investigación sin riesgo (Saldías-Fernández & Luengo-Martínez, 2022; Toro-Huamanchumo et al., 2022; Alzate-Valencia & Rendon-López, 2024; Díaz-Ospina et al., 2023; Resolución 8430 de 1993).
Resultados
Selección de estudios
En la figura 1 se presenta el procedimiento de selección de los estudios, informes y leyes que conforman esta revisión sistematizada, siguiendo las fases establecidas en el diagrama PRISMA. Durante la búsqueda, se recuperaron 361 artículos de las bases de datos seleccionadas. De estos, 12 artículos fueron excluidos por duplicidad, mientras que 338 no respondían a los criterios de inclusión establecidos. En la revisión de los resúmenes, no se descartaron artículos adicionales, lo que permitió avanzar a la siguiente etapa.
Adicionalmente, en la búsqueda de fuentes alternas, como la página web del Ministerio de Salud de Colombia (Minsalud), se extrajeron 15 leyes directamente relacionadas con la arquitectura legal del SGSSS, así como un informe de Acemi, y se excluyeron dos normas derogadas. Al final del procedimiento de selección, se incluyeron 11 estudios, un informe y 13 leyes que fueron analizados cualitativamente (Forero-Peña et al., 2020; Olarte-Libreros & Muñoz-Maya, 2025; Orellana Centeno et al., 2024; Caballero Rojas & Mojica Perilla, 2021).
Caracterización de los estudios
La tabla 1 presenta una caracterización de los estudios escogidos para la revisión cualitativa. Cada uno de estos estudios fue evaluado en función de su relevancia para el objetivo de esta investigación, que consiste en analizar la evolución normativa y organizativa del SGSSS de Colombia, y su relación con las funciones del marco de desempeño de los sistemas de salud. Se incluyeron artículos que abordan diversas dimensiones del SGSSS, desde las dinámicas de implementación de reformas hasta los aspectos más técnicos relacionados con el financiamiento y la calidad de los servicios.
Tabla 1
Caracterización de los estudios
Caracterización de las leyes
La tabla 2 presenta la caracterización de las principales leyes que han influido en el desarrollo del SGSSS de Colombia. Cada ley se clasifica según las funciones del marco de desempeño de los sistemas de salud. Además, se describe el efecto esperado de cada ley en términos de mejoras estructurales y organizativas dentro del SGSSS.
Tabla 2
Caracterización de las leyes
Discusión
El objetivo de esta investigación fue efectuar una revisión sistematizada de literatura para analizar la evolución normativa y organizativa del SGSSS de Colombia, y su relación con las funciones del marco de desempeño de los sistemas de salud. Los documentos tomados en cuenta fueron publicados en el periodo comprendido entre 1993 y 2025, y se clasificaron según las funciones del marco de desempeño de los sistemas de salud: financiamiento, gobernanza, generación de recursos y prestación de servicios.
Gobernanza
La gobernanza es un tema clave en el análisis del SGSSS de Colombia, ya que está claramente relacionado con la capacidades del Estado para regular, controlar y coordinar los actores que interactúan en el ecosistema de salud, como lo señalan Chávez-Guerrero (2022), Restrepo-Pimienta et al. (2022) y López-Mallama et al. (2024). Tanto los estudios académicos como las leyes revisadas aportan elementos que permiten comprender cómo se ha gestionado, fortalecido y, en algunos casos, debilitado la gobernanza del SGSSS a lo largo de los años.
Aportes de los estudios a la gobernanza
En el análisis de la dinámica política de la reforma del sistema de salud entre 1995 y 2003 de Mónica Uribe Gómez (2009), se destaca la exclusión de algunos actores clave y las resistencias a la implementación de la reforma. En particular, se centra en las dificultades para lograr un consenso entre el gobierno, las EPS y la sociedad, lo que refleja las limitaciones en la gobernanza en términos de participación social y coordinación entre actores (Uribe-Gómez, 2009).
Por su parte, Carlos Alberto Agudelo Calderón et al. (2011) resaltan que, teniendo en cuenta los logros en cobertura, aún persisten inequidades en el acceso a servicios de salud debido a una gobernanza deficiente. La falta de una supervisión efectiva del sistema y la fragmentación de este son elementos críticos que entorpecen la implementación de políticas públicas inclusivas (Agudelo Calderón et al., 2011).
Jahir Alexander Gutiérrez Ossa y Rubén Darío Restrepo Avendaño (2012), en su análisis del pluralismo estructurado de Londoño y Frenk, critican la falta de cohesión en la gestión del SGSSS, señalando que la encomienda de funciones a las EPS ha generado dificultades en la supervisión y control. Para ellos, la gobernanza del SGSSS es débil, ya que el Estado no ha logrado consolidar un sistema coherente de regulación (Gutiérrez-Ossa & Restrepo-Avendaño, 2012).
Al evaluar los 25 años del SGSSS, David Mendieta González & Carmen Elena Jaramillo (2019) concluyen que, aunque se ha conseguido la cobertura universal, la gobernanza sigue siendo un desafío por la falta de control y transparencia con el uso de los recursos. También identifican la corrupción y la ineficiencia administrativa como barreras críticas para una gobernanza efectiva (Mendieta-González & Jaramillo, 2019).
En ese sentido, Carlos Alberto Reina Bolaños (2021) reflexiona sobre los avances y limitaciones del SGSSS en términos de gobernanza, señalando que, aunque ha habido adelantos en el acceso a los diferentes servicios, la gobernanza institucional sigue siendo débil debido a la fragmentación del sistema y el débil liderazgo en la implementación de políticas coherentes (Reina-Bolaños, 2021).
En el análisis de la gobernanza del ecosistema de salud, realizado por Jairo Humberto Restrepo-Zea y Olga Lucía Zapata-Cortés (2022), se destaca la relevancia de reconocer las discrepancias entre los actores que participan en la toma de decisiones y la administración del sistema. Identifican fallas en la coordinación interinstitucional y en los mecanismos de control y sanción, lo que ha llevado a una gobernanza débil en el ecosistema de salud colombiano (Restrepo-Zea & Zapata-Cortés, 2022).
Aportes de las leyes a la gobernanza La creación del SGSSS es un hazaña en la gobernanza del sistema de salud en Colombia (Ley 100 de 1993). Esta ley implementó un modelo combinado de aseguramiento en salud, pero la fragmentación que introdujo entre los actores públicos y privados dificultó la coordinación y el control efectivo del sistema, creando tensiones en el desarrollo de políticas de gobernanza.
La Ley 1122 de 2007 fortaleció la rectoría y el control estatal sobre las EPS, creando la Comisión de Regulación en Salud (CRES) para optimizar la gestión del sistema (Ley 1122 de 2007). Aunque se avanzó en la mejor coordinación, la ley también evidenció las dificultades para unificar la regulación debido a las diferencias entre actores públicos y privados (Restrepo, 2007).
La Ley 1438 de 2011 incluyó reformas importantes en la gobernanza del sistema de salud al priorizar la atención primaria en salud y la integración de los servicios de salud. Además, reforzó la rectoría del sector económico de la salud en cabeza del Ministerio de la Protección Social (Ley 1438 de 2011).
La Ley 1751 de 2015 establece que la salud es un derecho fundamental, lo que refuerza la gobernanza al garantizar el acceso universal (Ley 1751 de 2015). No obstante, la ley no ha logrado resolver las discrepancias en el acceso a la salud, particularmente en áreas rurales y marginadas, lo que revela las limitaciones en la gestión pública y privada (Arias et al., 2014).
La Ley 1949 de 2019 fortaleció la capacidad sancionatoria de la Superintendencia Nacional de Salud, lo que debería mejorar la gobernanza institucional y la vigilancia sobre el cumplimiento de las normas (Ley 1949 de 2019). Sin embargo, los desafíos estructurales siguen presentes y la ley no ha resuelto por completo la falla de transparencia en la gestión de los recursos (Proesa, 2020).
La gobernanza del SGSSS ha estado marcada por una tensión constante entre la intención normativa de fortalecer la rectoría estatal y las limitaciones estructurales para ejercer control efectivo sobre un sistema fragmentado.
Aunque se han dado pasos importantes, como el fortalecimiento de la Super-salud, persisten desafíos en la articulación interinstitucional, la transparencia y la participación ciudadana (Organización Panamericana de la Salud, 2024). Esta situación requiere enfoques más integrales que permitan superar las barreras políticas, administrativas y sociales que históricamente han limitado una gobernanza en el sistema de salud colombiano.
Generación de recursos
La generación de recursos constituye un pilar fundamental en el SGSSS de Colombia, pues determina la capacidad del sistema para reconocer de manera eficiente y equitativa a las penurias en salud de la población. Como señalan López-Sanz y Carrillo-González (2025), esta función está estrechamente relacionada con la sostenibilidad y calidad del sistema, y se ve reflejada tanto en la formación continua del talento humano en salud como en el desarrollo de la infraestructura sanitaria. De igual manera, Cifuentes-Marín (2024) destaca que, sin una gestión adecuada de estos recursos, los esfuerzos por asegurar el derecho a la salud se encuentran limitados.
Aportes de los estudios a la generación de recursos
El estudio de Juan M. Ospina et al. (2012) analiza la formación de médicos generales en Colombia, señalando que el SGSSS ha influido en los modelos de formación, particularmente a partir de la Ley 1164 de 2007, la cual regula la formación del talento humano en salud. Si bien esta ley representa un avance en la profesionalización, el estudio concluye que persisten brechas importantes en la distribución equitativa del recurso humano, afectando principalmente a las franjas rurales y apartadas, donde acceder a médicos y especialistas continúa siendo limitado (Ospina et al., 2012).
Por su parte, Carlos Alberto Agudelo Calderón et al. (2011) reflexionan sobre el impacto del SGSSS en la equidad en el acceso a los diferentes servicios. Aunque reconocen los avances en cobertura, advierten que persisten desafíos significativos en la educación de profesionales de la salud y en el desarrollo de infraestructura sanitaria que permita garantizar servicios de calidad en todo el territorio, reafirmando las limitaciones estructurales del sistema (Agudelo Calderón et al., 2011).
Asimismo, Oscar Bernal y Samuel Barbosa (2015) discuten la necesidad de encontrar un equilibrio entre la formación de profesionales de la salud y su distribución efectiva en el país. Subrayan que la calidad y equidad de la atención dependen de la forma en que se administran los recursos humanos y la infraestructura, insistiendo en que, si bien la oferta formativa ha crecido, esta no siempre se articula con las necesidades territoriales, reproduciendo desigualdades especialmente en las áreas rurales (Bernal & Barbosa, 2015).
Aportes de las leyes a la generación de recursos La Ley 100 de 1993 fue clave para la creación del SGSSS, estableciendo los pilares para el sistema de aseguramiento y promoviendo el desarrollo de la infraestructura sanitaria a través de los recursos del régimen contributivo y subsidiado (Ley 100 de 1993). No obstante, como señalan Uribe-Gómez et al. (2025), esta ley no resolvió los problemas de distribución equitativa del recurso humano en salud, perpetuando la diferencia de atención entre franjas urbanas y rurales.
La Ley 1164 de 2007 se centró en la formación del talento humano en salud, asegurando que los médicos y otros profesionales de la salud reciban una educación adecuada para satisfacer las demandas del ecosistema de salud colombiano (Ley 1164 de 2007). Sin embargo, persiste un desajuste estructural entre la oferta de profesionales y las necesidades de cada región, lo que limita la cobertura en áreas dispersas y apartadas (Bran-Piedrahita et al., 2020).
Ley 1438 de 2011 priorizó la atención primaria en salud y la descentralización de los servicios, lo que requiere una administración eficiente del talento humano en salud a nivel local (Ley 1438 de 2011). Sin embargo, estudios como el de López-Mallama et al. (2023b) evidencian que, aunque se promovió la inclusión de servicios en zonas desatendidas, ausencia de personal capacitado y la baja capacidad técnica local continúan siendo barreras para materializar el acceso efectivo a la salud.
Ley 1751 de 2015, al reconocer la salud como un derecho fundamental autónomo, refuerza la necesidad de contar con un ecosistema de salud sostenible y eficiente en la gestión de recursos humanos (Ley 1751 de 2015). Sin desmeritar lo anterior, informes recientes como el de Así vamos en Salud evidencian que persisten problemas estructurales en la educación y distribución del talento humano, manteniendo la histórica brecha rural-urbana (Así Vamos en Salud, 2025).
La función de generación de recursos ha sido abordada normativamente con el objetivo de fortalecer la formación y calidad del talento humano en salud, pero persisten desafíos estructurales en su distribución, afectando especialmente a las franjas rurales y a las poblaciones vulnerables. Las leyes revisadas coinciden en su intención de mejorar la capacidad técnica del sistema, pero los estudios analizados refuerzan que los avances normativos no siempre se traducen en transformaciones efectivas en los territorios, debido a barreras institucionales, administrativas y de planeación estratégica.
La brecha en la distribución del talento humano entre zonas urbanas y rurales constituye uno de los factores estructurales que limita el cumplimiento efectivo del derecho a la salud en Colombia. El estudio de Así Vamos en Salud (2025) ha señalado que la concentración de profesionales de salud en las principales ciudades genera una disponibilidad desigual de servicios, afectando especialmente a las poblaciones rurales y dispersas. Esta situación repercute en mayores tiempos de desplazamiento, menor acceso a servicios especializados y mayores riesgos de diagnósticos tardíos. En este sentido, la desigual distribución del talento humano no solo representa un problema de planeación del recurso humano, sino también una barrera estructural para la garantía del derecho fundamental a la salud consagrado en la Ley Estatutaria 1751 de 2015.
Financiamiento
El financiamiento es uno de los pilares del desempeño del sistema de salud, pues asegura la sostenibilidad y define cómo se movilizan, asignan y gestionan los recursos para asegurar la prestación equitativa y con calidad (Papanicolas et al., 2022). En el caso colombiano, el financiamiento ha sido objeto de modificaciones constantes a la Ley 100 de 1993, con el objetivo de lograr sostenibilidad financiera, eficiencia y equidad en el acceso, pero persisten desafíos estructurales (López-Mallama et al., 2023a).
Aportes de los estudios al financiamiento
Agudelo Calderón et al. (2011) concluyeron que, aunque el sistema contribuyó al progreso del ingreso de la población pobre y amplió la cobertura, persisten inequidades relacionadas con la distribución del gasto según ingresos, reflejando un sistema de financiamiento que no garantiza equidad plena. En ese sentido, Bernal y Barbosa (2015) advierten que el financiamiento enfrenta tensiones por la creciente introducción de nuevas tecnologías y medicamentos de alto costo, sin que exista un mecanismo claro para priorizar la cobertura.
Señalan que el sistema, basado en racionalidad económica de mercado, privilegia servicios curativos de alto costo sobre estrategias de prevención.
Mendieta González y Jaramillo (2019) indican que, si bien Colombia alcanzó cobertura casi universal, la sostenibilidad financiera es frágil, debido a un sistema costoso e ineficiente que requiere recursos de diferentes fuentes para subsistir. Así mismo, Restrepo-Zea (2022) plantea que la Ley 100 transformó el esquema de financiamiento con la creación de los regímenes contributivo y subsidiado, basado en un esquema mixto que combina cotizaciones del régimen contributivo con recursos fiscales destinados al régimen subsidiado y otras fuentes públicas, pero que ha generado problemas de sostenibilidad por el modelo de competencia regulada con altos costos de intermediación (Restrepo-Zea, 2022).
Por su parte, Vargas González (2021) complementa exponiendo que el financiamiento a la demanda incrementó la cobertura poblacional, pero enfrenta retos al no generar incentivos suficientes para mejorar la equidad en el acceso y la calidad; y donde, según Guerrero et al. (2011), los sistemas de financiamiento basados en aseguramiento con pluralismo estructurado, como el colombiano, enfrentan mayores riesgos de inequidad y fragmentación, mientras que los modelos basados en impuestos generales tienden a ser más progresivos y sostenibles.
Aportes de las leyes al financiamiento
La Ley 100 de 1993 creó el SGSSS bajo un esquema mixto financiado mediante cotizaciones obligatorias (régimen contributivo) y recursos fiscales (régimen subsidiado), generando avances importantes en cobertura. Sin embargo, este modelo introdujo costos de intermediación elevados y tensiones en sostenibilidad financiera, además de inequidades en el gasto en salud de la población contrastados con sus ingresos (Mendieta-González & Jaramillo, 2019).
La Ley 715 de 2001 reguló la distribución de los recursos del Sistema General de Participaciones (SGP), organizando la forma como los entes territoriales reciben y distribuyen los recursos de salud. Aunque permitió mayor claridad normativa, los recursos son insuficientes frente a las necesidades crecientes de la población (Melo-Becerra et al., 2023).
La Ley 1122 de 2007 realizó arreglos operativos al SGSSS, modificando la forma de pago de la UPC y reforzando los mecanismos de inspección, vigilancia y control para optimizar la utilización de los recursos, aunque los problemas estructurales de sostenibilidad financiera persistieron (Granger et al., 2023).
La Ley 1392 de 2010, al reconocer las patologías huérfanas y garantizar su atención, implicó ajustes financieros significativos para asegurar recursos destinados a esta población prioritaria, aumentando el gasto público en salud.
La Ley 1393 de 2010 estableció impuestos de destinación específica para salud, aumentando temporalmente la disponibilidad de recursos y mejorando parcialmente la sostenibilidad financiera del SGSSS.
La Ley 1751 de 2015, al reconocer la salud como derecho fundamental autónomo, reforzó la obligación del Estado de garantizar el acceso efectivo, lo que implica retos de financiamiento para ampliar coberturas y eliminar barreras económicas (Arias et al., 2014; Ley 1751 de 2015).
La Ley 1797 de 2016 introdujo elementos de saneamiento financiero para el sector salud, como el pago de deudas acumuladas y la reestructuración de pasivos hospitalarios, buscando fortalecer la red pública hospitalaria y mejorar los flujos de caja.
Finalmente, la Ley 1966 de 2019 adoptó medidas para fortalecer la solvencia financiera de las EPS y optimizar los procesos de flujo de recursos en la ADRES, con el objetivo de mejorar la liquidez del sistema.
Tanto las leyes como los estudios reflejan los esfuerzos por fortalecer la sostenibilidad financiera del sistema, ampliar la cobertura y garantizar recursos suficientes para la atención en los servicios de salud (Restrepo et al., 2017). Sin embargo, como señalan Bernal y Barbosa (2015) y Mendieta-González y Jaramillo (2019), persisten desafíos estructurales relacionados con la dependencia de cotizaciones y subsidios, la fragmentación del financiamiento y los altos costos de intermediación, que perturban la eficiencia y la equidad del sistema.
Prestación de servicios
La prestación de servicios de salud es el mecanismo visible de cualquier sistema sanitario, pues traduce la política en atenciones tangibles para las personas, materializando el derecho a la salud (Papanicolas et al., 2022). En Colombia, la evolución normativa y organizativa ha tenido una relevancia directa en la calidad, accesibilidad, continuidad y oportunidad de la atención (López-Mallama, 2021).
Aportes de los estudios a la prestación de servicios
El estudio de David Mendieta González y Carmen Elena Jaramillo (2019) resalta que, aunque Colombia logró la cobertura general, la calidad de la prestación de servicios presenta debilidades, con múltiples quejas de los pacientes frente a un sistema saturado y con fallas en oportunidad, continuidad y seguridad (Mendieta-González & Jaramillo, 2019). Esta percepción concuerda con los hallazgos de Castillo-Rojas et al. (2024), los cuales, en su análisis de las IPS en Cali, concluyen que persisten brechas significativas en indicadores de la calidad, particularmente en la atención oportuna, la humanización y la integralidad.
Por su parte, Agudelo Calderón et al. (2011) destacan que, teniendo en cuenta los avances en aseguramiento y expansión de servicios, continúan las inequidades en la calidad de la atención entre los regímenes de afiliación contributivo y subsidiado, y entre regiones urbanas y rurales, perpetuando brechas históricas de acceso.
Aportes de las leyes a la prestación de servicios
La Ley 100 de 1993 estructuró la prestación de servicios a través del Plan Obligatorio de Salud (hoy llamado Plan de Beneficios en Salud - PBS), estableciendo los servicios garantizados para los afiliados. Sin embargo, en la práctica, su implementación generó fragmentación y barreras de acceso por diferencias de planes y capacidad de realizar pago (Ministerio de Salud y Protección Social, 2023).
La Ley 1122 de 2007 pretendió afinar la eficiencia en la prestación mediante ajustes operativos y la creación de la agencias para regular el POS, pero persistieron las quejas de los afiliados por la débil oportunidad y poca capacidad resolutiva de los servicios (Bazualdo-Fiorini & Contreras-Rivera, 2022).
La Ley 1392 de 2010 amplió la cobertura al incluir el reconocimiento de enfermedades huérfanas, garantizando la atención integral a esta población altamente vulnerable, no obstante, la implementación se ha visto limitada por barreras administrativas y de financiamiento (Angarita-Mendoza et al., 2023).
La Ley 1419 de 2010 estableció la política pública de cuidados paliativos, reconociendo el derecho de paciente con patologías terminales a recibir atención digna y humanizada, aunque, según Sánchez-Cárdenas et al. (2023), la cobertura de cuidados paliativos en Colombia sigue siendo baja, con menos del 50% de los pacientes que requieren este tipo de atención.
La Ley 1438 de 2011 impulsó la implementación de la Atención Primaria en Salud (APS) como estrategia de reorganización del sistema, sin embargo, como lo plantea Gómez-Restrepo (2022) su aplicación ha sido desigual y en muchos territorios sigue primando el modelo curativo y hospitalocéntrico sobre la promoción y prevención.
La Ley 1797 de 2016 introdujo medidas de saneamiento financiero que impactaron la prestación, permitiendo a los hospitales públicos mejorar sus flujos de caja y evitar cierres por insolvencia, pero sin resolver los problemas estructurales de calidad y oportunidad en la atención (Ley 1797 de 2016; Sons-Viana, 2025).
Finalmente, la Ley 2015 de 2020 reglamenta la interoperabilidad de la historia clínica electrónica, con la intención de mejorar la continuidad, calidad y seguridad en la atención en salud, aunque su implementación se encuentra aún en etapas iniciales y enfrenta barreras tecnológicas y de adopción institucional (Ley 2015 de 2020; Tejedor et al., 2024).
Los documentos analizados coinciden en reconocer los avances en expansión de la cobertura y definición normativa de derechos en la prestación, pero persisten retos significativos en la calidad, oportunidad, integralidad y equidad en la atención (Restrepo-Zea et al., 2018). Sin embargo, Colombia mantiene un modelo fragmentado, que privilegia la atención curativa de alto costo y tecnología sobre la prevención, lo que repercute en una prestación de servicios menos eficiente y con mayores inequidades, especialmente en poblaciones rurales, indígenas y vulnerables (Sepúlveda et al., 2023).
Conclusiones
Se evidencia múltiples arrojos legislativos y políticos por fortalecer la gobernanza del SGSSS de Colombia, pero persisten desafíos estructurales significativos. La generación de un marco normativo robusto no ha sido suficiente para resolver las limitaciones en la coordinación, el control y la regulación efectiva de los actores involucrados. La fragmentación del sistema, la débil articulación entre aseguradores, prestadores y entes territoriales, así como las inequidades en la asignación de recursos, continúan afectando las capacidades del Estado para garantizar una gobernanza eficiente, transparente y centrada en la garantía del derecho a la salud.
En cuanto a la generación de recursos, los hallazgos muestran que las zonas rurales y dispersas enfrentan desigualdades profundas, tanto en la disponibilidad de talento humano en salud como en infraestructura sanitaria básica. Si bien se han implementado leyes y políticas para robustecer la formación continua y la distribución de profesionales de la salud, estas iniciativas no han resuelto los problemas estructurales. La descentralización y la atención primaria en salud, aunque reconocidas como estrategias prioritarias, siguen encontrando limitaciones derivadas de las capacidades institucionales locales, la falta de incentivos adecuados y la persistente acumulación de recursos en zonas urbanas, dejando a las poblaciones rurales en condiciones de vulnerabilidad.
En la función de financiamiento, se reconoce que Colombia ha logrado avances importantes en cobertura mediante el modelo de aseguramiento, pero enfrenta retos críticos en términos de sostenibilidad fiscal y equidad distributiva. El financiamiento del sistema opera actualmente bajo un esquema mixto que combina cotizaciones del régimen contributivo con recursos fiscales destinados al régimen subsidiado y otras fuentes públicas, lo cual ha permitido ampliar la cobertura poblacional. No obstante, persisten desafíos asociados con la fragmentación de las fuentes de financiación, los costos de intermediación y las tensiones entre sostenibilidad financiera y garantía efectiva del derecho a la salud.
Respecto a la prestación de servicios, se observa que, si bien se ha ampliado la cobertura y la definición normativa de los derechos en salud, persisten barreras importantes en términos de acceso, oportunidad, continuidad y seguimiento integral de los pacientes. El modelo de atención colombiano sigue privilegiando los servicios de alta complejidad y tecnología sobre la atención primaria en salud y la conformación de redes integradas de servicios. Este enfoque limita la capacidad del sistema para operar de manera eficiente y equitativa a las diferentes necesidades de salud de los habitantes, especialmente de aquellos que habitan zonas rurales, apartadas y con menor capacidad de gestión local.
Finalmente, entre las limitaciones de esta revisión sistematizada se encuentra el uso exclusivo de documentos de acceso abierto, lo cual puede restringir la exhaustividad de los hallazgos. Además, el análisis se concentró en las cuatro funciones generales del marco de desempeño de los sistemas de salud, sin abordar en profundidad sus subfunciones o dimensiones específicas. Se recomienda que futuras investigaciones incorporen bases de datos adicionales, así como métodos complementarios de investigación, para ahondar en la comprensión de los retos y oportunidades del SGSSS.